成微 邓劲 刘雅 舒玲 陈知行 戴仲秋 康梅

(1.云南省昭通市镇雄县人民医院检验科，昭通 657200；2.四川大学华西医院实验医学科临床微生物实验室，成都 610041)

近年来，念珠菌引起的血流感染发病率逐渐升高[1]，且流行病学因地理区域而异[2]。在拉丁美洲[3]，热带念珠菌引起的血流感染仅次于白念珠菌和近平滑念珠菌,而在阿尔及利亚[4]，热带念珠菌是引起念珠菌血症的首位病原菌。我国CHIF-NET[5]报道显示，非白念珠菌的感染呈上升趋势，热带念珠菌引起的血流感染仅次于白念珠菌和近平滑念珠菌 ，且近年来热带念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率显著升高。目前我国西南地区对热带念珠菌血流感染的研究报道很少。四川大学华西医院是西南地区最大的综合医疗机构，患者来自四川全省各地州市及周边省份，因此数据具有较强的的区域代表性。本研究对2018年1月—2020年12月年四川大学华西医院热带念珠菌所致血流感染患者的临床特征及实验室检查进行分析，以期提高对该疾病的认识，为临床预防及早期诊治提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究通过医院实验室系统(LIS)回顾统计2018年1月至2020年12月四川大学华西医院微生物室分离的热带念珠菌，通过标本类型筛选出血培养阳性患者信息，剔除重复菌株以及信息不完整的菌株，共27株热带念珠菌纳入本研究分析。再通过医院信息系统(HIS)收集患者的基本信息、基础疾病、危险因素、实验室数据、抗菌药物的使用情况及预后、药敏结果等资料进行分析。

1.2 菌株鉴定及药敏

使用基质辅助激光解吸电离飞行时间生物质谱仪MADLI-TOF(德国Bruker)进行菌种鉴定。并使用YeastOne(美国Thermo scientific)真菌药敏板进行9种药物(两性霉素B、5-氟胞嘧啶 、阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑、泊沙康唑)体外敏感性试验。

1.3 药敏判读标准

依据CLSI的M60[6]对阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑、氟康唑的药敏结果进行判读，依据CLSI的M59[7]对两性霉素B、伊曲康唑、泊沙康唑按照流行病学折点区分野生型和非野生型，5-氟胞嘧啶没有针对热带念珠菌的临床折点和流行病学界值，对临床只提供MIC值。

2 结 果

2.1 热带念珠菌血流感染患者的临床资料

2018年1月至2020年12月四川大学华西医院临床微生物室从37例非重复患者的非重复血液样本中分离出热带念珠菌，回顾患者的临床信息，剔除10例病历信息不全患者，共计27例纳入本研究分析，其中2018年11例，2019年10例，2020年6例；患者平均年龄49岁，男性患者17例，女性患者10例；标本来源前三的科室分别是重症监护室(7例)、血液科(5例)、呼吸科(4例)。27例患者均伴有基础疾病且伴有2种以上高危因素，对27例热带念珠菌血流感染患者在采集血培养当天(或±48 h)实验室检查资料分析显示 ：27例患者均进行白细胞计数(WBC)，范围分布在(0.14～45.75)×109· L-1，其中粒细胞缺乏(中性粒细胞<0.5×109·L-1)8例；18例进行真菌(1,3)-β-D-葡聚糖(G-试验)检查，范围分布在(12.96～>600.00)ng·L-1；其余感染指标如超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)均有不同程度增高。27例热带念珠菌血流感染的临床特点及实验室分析见表1。

表1 热带念珠菌所致血流感染的临床及实验室分析

(续表)

2.3 药物敏感性分析

体外药敏显示，热带念珠菌对两性霉素B、米卡芬净、卡泊芬净敏感率均为100%，且MIC50和MIC90均在较低水平。对唑类抗真菌药物的敏感性较差，其中敏感性最低的是泊沙康唑，药敏分析结果见表2。

表2 热带念珠菌对抗真菌药物的敏感性

(续表)

3 讨 论

热带念珠菌是一种腐生寄生菌，广泛分布于自然界，机体清除热带念珠菌是通过先天性免疫应答和适应性免疫应答共同作用来实现的。当各种原因导致免疫功能减低或免疫屏障破坏时，热带念珠菌会大量繁殖，突破黏膜屏障，导致人体感染[8]。

本研究中恶性肿瘤患者占比44.4%，Teo等[9]研究显示热带念珠菌引起的血流感染更常见于血液恶性肿瘤患者，而本研究中实体恶性肿瘤和血液恶性肿瘤均占比22.2%，对此类患者分析显示，多数患者伴有肿瘤转移且接受化疗药物的治疗，肿瘤患者热带念珠菌血流高感染率的原因与患者放化疗导致免疫功能低下、中性粒细胞减少或缺乏以及侵袭性操作导致免疫屏障破坏等因素是相关的。本研究中27例患者均有2种及以上危险因素，主要包括化疗药物及免疫抑制剂的使用，外管留置、机械通气等，有研究显示[10]，拔除静脉置管对于改善热带念珠菌血症的预后至关重要，对高危的热带念珠菌血流感染患者应尽可能减少侵入性操作。

27例热带念珠菌血流感染无特异性症状和体征，临床常表现为发热，临床诊断具有一定隐蔽性和滞后性，有研究显示[11]，治疗延迟12～24 h可导致粗死亡率增加2倍。传统的真菌鉴定需要在培养出菌落后16 h以上，而MALDI-TOF MS仅需约3～5 min，MALDI-TOF MS的应用大大缩短了菌株鉴定的时间，且( Bruker Biotyper )MALDI-TOF MS鉴定念珠菌属的准确率可达99.4%[12]，准确且快速的实验室报告对临床治疗及预后极为重要。(1-3)-β-D葡聚糖是真菌特有成分(除外接合菌和隐球菌)，G试验联合真菌培养有助于早期诊断和疗效监测[13],本研究中18例患者进行G试验的检测，12例患者有不同程度的增高，对G试验阴性的6例病例分析显示：4例白细胞计数均有不同程度的减低，此类患者存在吞噬细胞功能缺陷，热带念珠菌进入血液但是没有被吞噬细胞处理，葡聚糖没有被释放出来或释放的很少[14]。其余2例由于没有动态监测G试验，且在检测G试验之前均有预防性抗真菌治疗，其中1例使用氟康唑、1例使用卡泊芬净，G试验产生假阴性的原因可能是采血时机不合适，也有可能是抗真菌药物抑制葡聚糖合成[14]；Hs-CRP、PCT、IL-6均是非特异性炎性反应因子，在感染性疾病中可呈现不同程度的升高，张艺等[15]研究显示G试验、CRP、PCT水平的检测有助于快速诊断真菌血流感染，应芙蓉等[16]研究显示，联合G试验、超敏C-反应蛋白、中性粒细胞百分比可作为真菌性血流感染诊断的参考依据。

本研究中热带念珠菌对唑类药物氟康唑、伏立康唑敏感率均为48.2%，均低于CHIF-NET(2010—2014)报道[17],也低于同为西南地区左微[18]的报道。氟康唑不良反应少 ,较安全 ,能广泛渗透体液组织器官 ,但由于大量使用 ,部分念珠菌已出现耐药。热带念珠菌对唑类药物耐药性显著增加已引起大量的关注，念珠菌对唑类药物敏感性下降的原因与临床上广泛使用出现诱导性耐药有关[19]，其他如ERG11基因突变及过度表达[20]、外排泵[21]以及形成生物膜[22]也是引起热带念珠菌对唑类药物耐药的原因，此类药物不应再作为治疗热带念珠菌血流感染的经验性用药。两性霉素B、棘白菌素类均显示对热带念珠菌有很好的抗菌活性，且MIC50和MIC90均在相对较低水平，两性霉两性霉素B为多烯类抗真菌药，主要通过与真菌细胞上的甾醇结合，正常代谢受到破坏，临床上主要用于深部真菌感染，但该药口服在支气管分泌物中药物浓度低，且毒性较大临床治疗时不良反应多，两性霉素B脂质体新剂型可减少毒性反应增加耐受性，抑制生物膜初期的生长，可以有效抑制热带念珠菌生物膜相关的感染[23]；棘白菌素类能非竞争性地抑制(1,3)-β-D-葡聚糖的合成，对人体的毒性较低，近年来在临床上的使用开始增多，2016年美国传染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)指南已将其作为治疗念珠菌病一线治疗用药，本研究中预防性或经验性抗真菌药物以唑类药物为主，但目标性抗真菌治疗时以棘白菌素类为主，棘白菌素类的使用率达77.8%，但值得注意的是，虽然棘白菌素类对热带念珠菌有很好的抗菌活性，但是抗真菌治疗后患者预后差，患者血液分离出热带念珠菌后30 d病死率达 22.2%，且有29.6%患者病情未缓解。由此可见，影响患者预后的因素多，临床治疗过程中应综合各方面因素，积极治疗基础疾病，对危险因素及时进行干预，提高机体免疫力，及时进行病原菌和药物敏感性检测，合理选用抗真菌药物。

综上所述，热带念珠菌的感染多为基础疾病重、免疫力低下、有危险因素存在的人群，预后差，因此在临床工作中尽早完善实验室各相关检查，规范采集血培养送检，临床医生应与实验室沟通，消除危险因素，早期诊断、及时合理的抗真菌治疗极为重要。