陈蕾 贾磊

近年来，由于广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、抗肿瘤药物的广泛使用以及各种侵入性检查手段和治疗技术的开展，大大提升了真菌感染的风险，主要表现在体液中念珠菌属的感染[1]。为了解本院临床非呼吸道标本中念珠菌的分布情况以及对抗真菌药物耐药性特点，指导临床合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾收集2016 年1 月至2020 年12 月嘉兴市第一医院送检的非呼吸道标本中分离获得的2 089 株念珠菌。剔除同一患者分离出的重复菌株以及不同时间的同类标本只对初次分离菌株进行分析，包括尿液（采集中段尿或导尿标本，多次送检尿培养均为阳性且培养结果一致）、引流液、胸腹水、分泌物、胆汁、血液等所有菌株经分离鉴定确认并分纯后进行药敏试验。念珠菌标准菌株ATCC90028购自于中国卫生健康委员会临检中心。

1.2 试剂与仪器 培养基为90 mm 哥伦比亚血平板由郑州人福博塞生物技术有限责任公司生产，90 mm 沙保罗琼脂平板和70 mm 念珠菌显色平板由郑州安图生物工程股份有限公司生产。VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定分析仪、酵母菌鉴定卡（VITEK 2 YST）以及ATB FUNGUS 3 酵母样真菌药敏试剂盒（微量稀释法）均由梅里埃诊断产品（上海）有限公司生产。

1.3 方法

1.3.1 培养与鉴定 严格按照《全国临床检验操作规程》（第4 版）[2]分离菌株。将标本接种至血平板35 ℃培养或接种沙保罗琼脂平板28 ℃培养，每天观察生长情况，革兰染色确定为酵母样真菌后接种至念珠菌显色培养基，观察菌落颜色并结合VITEK 2 YST卡进行菌种鉴定。

1.3.2 药敏试验 采用ATB FUNGUS 3 酵母样真菌药敏试剂盒进行药物敏感性检测，每批试验设立标准菌株质控。结果判读按照美国临床和实验室标准化协会M27-A 和ATB FUNGUS 3 试剂盒说明执行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行数据分析。计数资料采用χ2检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2016～2020 年我院非呼吸道标本中念珠菌的年分离率见表1

表1 2016～2020年我院非呼吸道标本中念珠菌的年分离率/株（%）

由表1 可见，2016～2020 年临床非呼吸道标本中共有2 089 株念珠菌被检出，检出最多的为白色念珠菌853 株占40.83%。除了克柔念珠菌年分离率无明显差异（χ2=1.91，P＜0.05），白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌年分离率逐年上升（χ2分别=20.84、24.90、9.91、10.68，P均＜0.05）。

2.2 2016～2020 年我院分离的念珠菌标本来源见表2

表2 2016～2020年我院分离的念珠菌标本来源/株（%）

由表2可知，5年中念珠菌检出的主要标本为尿液1031 株（49.35%）、引流液201 株（9.62%）、胆汁181 株（8.66%）等，其中以尿液中检出的念珠菌数最多，检出率呈上升趋势（χ2=10.75，P＜0.05）。

2.3 2016～2020 年我院念珠菌感染的主要临床科室分布见表3

表3 2016～2020年我院念珠菌感染的主要临床科室分布/株（%）

由表3可知，5年中我院念珠菌感染的主要临床科室为重症医学科（25.23%）、肝胆外科（16.99%）、神经外科（10.67%）、急诊重症监护室（7.85%）、泌尿外科（5.94%）等。

2.4 2016～2020 年我院分离的前3 位念珠菌对常见抗真菌药物的耐药率见表4

表4 2016～2020年我院分离的前3位念珠菌对常见抗真菌药物的耐药率/株（%）

由表4 可知，2016～2020 年我院分离的3 种主要念珠菌中，除2019 年有1 株热带念珠菌对5-氟胞嘧啶耐药，其余念珠菌对两性霉素和5-氟胞嘧啶的敏感率均为100%。白色念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐药性呈下降趋势，差异均有统计学意义（χ2分别=10.86、16.25、10.57，P均＜0.05）。光滑念珠菌对3 种唑类药物的耐药性无明显变化，差异无统计学意义（χ2分别=2.69、4.14、3.37，P均＞0.05）。热带念珠菌对3 种唑类药物的耐药性亦无明显变化（χ2分别=1.70、3.73、5.16，P均＞0.05）。

3 讨论

念珠菌广泛分布于自然界的土壤、医院环境、各种食物及物品表面，是一类寄居在人体体表、上呼吸道、胃肠道等部位的正常菌群[3]，但是念珠菌几乎可以引起人体任何器官或系统感染是临床常见的条件致病性真菌[4]。当机体免疫力下降、正常菌群遭到破坏时，就会引起念珠菌感染，而临床上可用于治疗念珠菌感染的药物较少，以及早期临床上大量预防性、经验性用药，使得念珠菌的耐药性日益严重。

本次调查结果显示，2016～2020 年我院临床非呼吸道标本中共分离出2 089 株念珠菌，以尿液标本分离念珠菌最多，高达1 031 株（49.35%）高于文献[5]报道，这可能是由于我院住院患者留置导尿管增多，或与标本送检时黏膜、生殖道污染有关[6]，且每年呈上升趋势（P＜0.05），说明念珠菌引起的泌尿系感染日益严重，与文献报道一致[7]。而念珠菌感染最严重的科室为重症医学科（25.23%），其次为肝胆外科（16.99%）。ICU 检出率明显高于其他科室，这可能与ICU患者免疫力低下，基础疾病重，且长期使用广谱抗生素、长期住院和各种侵入性操作有密切关系[8]。肝胆外科念珠菌感染严重的可能原因是外科手术、侵入性操作造成肠黏膜损伤，导致肠道内共生的念珠菌跨过屏障，形成侵袭性念珠菌感染。

本次研究中临床非呼吸道标本检出最多的是白色念珠菌呈上升趋势（P＜0.05），说明白念珠菌是临床最常见的致病性念珠菌，与汪倩钰等[9]报道的结果一致，这可能与该菌对机体上皮细胞的黏附和随后形成的假菌丝有关，且可以分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A 保护自身不被外界侵犯，导致其具有较高的感染率[10]。光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌年分离率也逐年上升（P均＜0.05），其中光滑念珠菌在2019 年的分离率达到42.41%，超过了当年白念珠菌的分离率32.02%，说明近几年非白念珠菌引起的感染逐渐增多，临床医生应该引起重视，克柔念珠菌2016～2020 年分离率无明显差异（P＞0.05），这些结果与国内外报道[11，12]基本一致。

根据近几年检出率最高的3 种念珠菌药敏试验可以看出，白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌对两性霉素B 和5-氟胞嘧啶的敏感性较好，只在2019年检出一株耐药菌，这是由于这两种药都有很强的肝肾毒性以及副作用明显，临床使用较少。而对于氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑这3 种念珠菌都有不同程度的耐药，白色念珠菌对这3 种唑类药物的耐药性都有明显下降（P均＜0.05），这可能与我院近几年临床规范化使用抗真菌药物，以及如棘白菌素类抗真菌药物的使用增加、唑类药物使用减少有关。近年来，IDSA 临床指南推荐使用新型棘白菌素类药物治疗念珠菌血症。光滑念珠菌和热带念珠菌对3 种唑类药物的耐药性较高，均超过20%，差异无统计学意义（P均＞0.05），特别是热带念珠菌对伊曲康唑的平均耐药率达到50.32%，临床医生应该引起高度重视。

综上所述，侵袭性念珠菌感染日益严重，临床上一旦怀疑存在念珠菌感染，医生往往会预防性使用抗真菌药物，这使得念珠菌对抗真菌药物的敏感性下降，从而影响治疗效果。而不同的念珠菌对常见抗真菌药物的敏感性不同，临床医师应该重视侵袭性念珠菌感染以及合理使用抗真菌药物。