刘 薇 ，周 雷 ，姚 军

（1.北京市西城区新街口社区卫生服务中心，北京 100035；2.北京市西城区陶然亭社区卫生服务中心，北京 100054；3.北京大学第一医院内分泌科，北京 100034）

伴随着我国人口老龄化进程日渐明显，高龄、失能、空巢、多病共存成为困扰老年人的主要问题。老年慢性疾病的发生率不断攀升，老年人慢性病及多重慢病（同时患有≥2种慢性病）的发生率持续增高，现已成为影响老年人健康的重要问题[1]。多重用药是指同一个患者同时使用5种以上药物，通常在使用这些的药物时没有确切的临床应用指征；或虽有使用指征，但超大剂量使用。多重用药可能会造成不良反应发生率增加、药理作用减弱或毒性增加、用药依从性降低、增加患者经济负担、增大其他老年疾病发生的风险[2]。为保证社区老年患者用药安全性、合理性，减少药物不良反应，本研究选取新街口西四北六条社区卫生站老年多重用药的患者进行了现况调查，并对家庭医生团队干预工作进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月1日至2021年5月31日于新街口西四北六条社区站就诊的老年慢性病患者90例，进行回顾性研究。在90例老年慢性病患者中，男性58例，女性32例；年龄60～86岁，平均年龄（72.3±11.7岁）；慢性病数量2～12种，平均慢性病数量（6.5±3.5种）；文化程度：初中及以下55例，中专或高中27例，大专以上8例；居住情况：单独居住11例，空巢家庭62例，共同居住17例；医疗报销方式：公费医疗5例，普通医疗79例，一老一小医保6例；健康状况：良好12例，一般31例，交叉47例；接受社区教育情况：68有，22例无。纳入标准：①年龄≥60岁；②至少患有2种慢性疾病；③规律就诊至少1次/季度，连续就诊6个月以上，且与家庭医生团队面对面随访不少于2次；④日常用药（包括处方药，不含保健品及非处方药）≥5种。排除标准：①急重症或疾病终末期者；②精神疾病或认知障碍者；③重度失能老人；④恶性肿瘤患者。

1.2 调查方法 患者部分：①一般资料调查问卷：由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、有无共同居住人、医药费报销方式、对自身健康状况满意度、患病种类及数量、是否接受过健康教育。②社区老年患者用药知识问卷：根据社区慢性病管理的工作经验，在与临床药师沟通后，团队成员共同制订，包括8个条目，内容包括：服药方式、服药剂量、是否按时服药、是否知晓药物副作用、过期药品处理、是否药物滥用、是否知晓药物配伍禁忌、药物储存。所有内容以选择正确答案为知晓，平均知晓率=回答正确题目数/应回答题目总数×100%。该问卷内容效度指数（CVI）[3]为0.86，各条目CVI为0.71～1.00。③患者依从性问卷：用药依从性是指患者按照医生的要求服药或按照计划治疗的执行程度。采用应用广泛的Morisky测评问卷[4]，调查患者在社区就诊的1年内，有无忘记服药的经历、是否有时不注意服药、是否自行停药（包括自觉症状减轻或加重时）、是否未经医生指导自行换药或调整剂量；4个问题回答均为“否”视为依从性好，有≥1个为“是”即为依从性差。患者用药依从率=依从性好患者数/总调查患者数×100%。

家庭医生团队干预措施：①潜在不适当用药评估筛查表：此表由医师和药师共同完成。潜在不适当用药（PIMS）指患者所有药物中至少有1种潜在风险或危害远远超过其获益。采用潜在不适当用药筛查的Beers准则[5]为标准，由家庭医生团队成员共同协助下判断。②老年患者多重用药评估工具：采用ARMOR工具进行评估和干预。包括评估（asses）、审查（review）、最大限度删减不必要药物（minimize）、优化治疗方案（optimize）、再评估（reassess）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以[例（%）]表示，采用F/χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.2 社区老年多重用药患者常见的慢性疾病比较老年人多重用药最常见的慢性疾病依次为：高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、慢性胃炎和呼吸系统疾病，见表1。

表1 老年多重用药患者常见慢性疾病（%）

2.2 社区老年多重用药患者常用处方药物种类 所有患者最常用处方药物依次为胃肠道用药、防治骨质疏松用药、辅助睡眠药物、抗血栓药物、治疗高血压药物；其中胃肠道用药中质子泵抑制剂（PPI）占比较高；辅助睡眠用药中苯二氮卓类、唑吡坦类占比较高；治疗高血压用药中钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）类、噻嗪类、氨苯蝶啶占比较高，见表2。

表2 老年多重用药患者最常用处方药物种类（n=90）

2.3 社区老年慢性病患者多重用药知识水平情况知晓率最高的是服药方式、药物储存，最低的是药物配伍禁忌。进一步分析发现：不同文化程度、不同健康水平、是否接受过健康教育在用药知识水平及知晓率上存在差异（均P＜0.05），见表3、表4。

表3 社区老年慢性病多重用药患者用药知识水平及知晓率（n=90）

表4 一般资料问卷中单因素对老年多重用药患者用药知识影响

2.4 社区老年多重用药患者依从性 社区老年多重用药患者用药依从性平均为40.02 %，“一年内无忘记服药”依从性最低，仅为34.5%，见表5。

表5 社区老年多重用药患者依从性（n=90）

2.5 社区老年慢性病多重用药患者潜在不适当用药分析 筛选所有调查对象一年内处方，发现存在潜在不适当用药患者38例，占42.2%；PPI类、中枢神经系统药物、非甾体类抗炎药在老年患者应避免长期使用药物中占比较高；ACEI/ARB+阿米洛利/氨苯蝶啶、服用2种以上中枢神经系统药物在老年人应避免联合应用药物中占比较高；ACEI/ARB、阿司匹林、格列美脲在老年患者慎用药物中占比较高，见表6。

表6 社区老年慢性病多重用药患者潜在不适当用药分析（n=38）

2.6 老年患者多重用药评估和干预 全科医师与临床药师对90例多重用药患者采用ARMOR工具进行评估和干预，包括：A评估全部调查对象所用的所有药物，尤其是有潜在不适当用药的药物；B审查全部调查对象可能存在的药物之间的相互作用，权衡用药获益与副作用之间的关系；C最大限度的删减药物，优化治疗方案，共干预68例，站75.5%；D对干预的68例逐一重新评估，包括生命体征、活动能力、认知功能、服药情况。

3 讨论

虽然年龄、性别、慢性疾病是不可改变的因素，但患者的用药知识水平是可以通过家庭医生团队的干预提高的。医务人员应定期对患者的用药进行监督和指导，培养患者养成按时服药、熟悉用药注意事项与禁忌证，医师应做到每次随访时复查病情，评估现阶段情况，评估疾病间的相互影响，起始用药种类宜少、剂量宜小，充分考虑药物之间相互作用，同时叮嘱患者遵医嘱，病情变化随诊[6]。

本研究中患者最常见的处方用药为胃肠道药物，可能与目前胃镜检查和幽门螺旋杆菌检测的普及有关。在知晓率方面，最高的是服药方式和药物储存，可能和患者咨询家庭医生团队获取知识有关，因而提示社区诊疗中仍应加强医患沟通，加强健康教育，加强药师用药指导。在本研究中，潜在不适当用药中使用频度较高的有：PPI、苯二氮卓、非甾体抗炎等。PPI可增加老年人骨质疏松、脆性骨折的风险，如无长期用药的强指征，使用时间不应超过8周；苯二氮卓类药物易发生认知功能损害和运动神经损伤，增加跌倒、骨折、谵妄的风险；非甾体抗炎药物可引起胃肠道不适；格列美脲易致老年人低血糖；茶碱与西咪替丁合用增加茶碱中毒风险；华法林与胺碘酮合用增加出血风险；ACEI与保钾利尿剂合用致高钾血症风险增加；地高辛每天＞0.125 mg可因老年人肾功能减退而易引起中毒症状；阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中尚缺少80岁以上高龄老人获益大于风险的证据[7]。总之，诸多的老年人潜在不适当用药问题应引起家庭医生团队的高度重视，做到及时评估、随时调整。

本研究中，平均用药依从性低，仅为40.02%，忘记服药、自行停用、自行换药、不注意用药时间等问题严重。可能与年龄、用药知识水平、药物种类、慢病数量有关。年龄越大、合并慢性疾病种类越多、服药数量相应增多是患者用药依从性差的危险因素，相反，用药知识水平的提升是用药依从性的保护因素。通过对全部调查对象进行逐一审查，共干预68例，占75.5%。对68例调查对象重新评估，优化治疗方案，最大限度的删减药物种类，表明多重用药问题是可以通过家庭医生团队进行干预的。且在干预过程中，可给予患者全面的用药指导，改善临床用药的合理性、安全性，提高疗效。家庭医生团队还可通过评估干预给患者心理上的指导，消除患者负面情绪，提高老年患者生活质量。

社区老年慢性病患者多重用药现状令人堪忧。调查结果显示：用药种类多、药物混杂、用药知识水平低、用药依从性低、潜在不适当用药比例高，这些可能与社区老年慢性病患者对于多重用药的危害缺乏足够的认识、对药物副作用知晓甚少、年龄大、多病共存、对药物具有依赖性、对某些药物盲目信奉有很大关系。医疗机构对患者进行常见慢性病健康教育至关重要，医生应尽可能告知患者治疗的预期目标和治疗效果及可能出现的副作用，让患者有正确的认识。药师应积极开展重点药品知识宣教，可建立老年人慢性病用药档案，定期随访，监测并收集药物不良反应，及时分析。可利用如短信、微信公众号等多平台、多渠道提高多重用药知识覆盖率，加强患者同住人、陪护人的相关宣教。

综上所述，家庭医生团队成员应提升自身专业素养，对病情进行准确的诊断，给出合理的用药方案，加强慢性病随访，定期评估患者用药能力；还应重视家属及陪护人员的宣传管理，共同提高老年多重用药患者的用药安全性。在未来的临床实践中，还应对社区老年患者多重用药问题进行扩大调研，延长观察期限，加入干预后疗效对比、医患关系、用药疗程及疗效等因素。