穴位埋线治疗卒中后便秘的Meta分析

2022-05-09戴娅张志萍覃思敏

中国医学创新 2022年12期

戴娅　张志萍　覃思敏

【摘要】目的：評价穴位埋线治疗卒中后便秘的疗效和安全性。方法：通过计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WAN-FANG DATA）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）及PubMed、Springer、Cochrane Library中有关穴位埋线治疗卒中后便秘的随机对照试验（RCT）研究。按照Cochrane系统评价手册的要求由两位独立研究者选择文献，并将提取出的数据资料使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入12篇文献，748例患者。Meta分析结果显示穴位埋线治疗卒中后便秘的有效率[RR=1.23，95%CI（1.14，1.32），Z=5.69，P<0.000 01]、愈显率[RR=2.04，95%CI（1.65，2.53），Z=6.58，P<0.000 01]，穴位埋线在治疗卒中后便秘方面，疗效差异均有统计学意义。亚组分析：穴位埋线相对于其他疗法，在疗程≥4周时的有效率[RR=1.23，95%CI（1.12，1.36），Z=4.28，P<0.000 1];疗程<4周的有效率[RR=1.22，95%CI（1.10，1.35），Z=3.75，P=0.000 2]，不同疗程的治疗组有效率均优于对照组。对照组为常规针刺组有效率[RR=1.24，95%CI（1.11，1.38），Z=3.72，P=0.000 2]，对照组为口服药物组的有效率[RR=1.22，95%CI（1.11，1.34），Z=4.07，P<0.000 1]，穴位埋线与针刺电针组、口服药物组相比较，其疗效差异有统计学意义。结论：穴位埋线治疗卒中后便秘疗效肯定，且有效率优于对照组，临床治疗中发生的不良反应少。但由于这12篇文献的RCT中纳入样本数有限、纳入种族单一、文献质量不高等，故需进一步开展大样本高质量的RCT研究进行验证。

【关键词】穴位埋线卒中后便秘 Meta分析循证医学

Meta-analysis of Acupoint Catgut Embedding in the Treatment of Post-stroke Constipation/DAI Ya， ZHANG Zhiping， QIN Simin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： -184

[Abstract] Objective： To evaluate the efficacy and safety of acupoint catgut embedding in the treatment of post-stroke constipation. Method： The randomized controlled trial （RCT） of acupoint catgut embedding in the treatment of post-stroke constipation was studied by computer retrieval of Chinese Journal Full-text Database （CNKI）， Wanfang Data Knowledge Service Platform （WAN-FANG DATA）， Chinese Science and Technology Periodicals Full-text Database （VIP）， Chinese Biomedical Literature Database （CBM） and PubMed， Springer， Cochrane Library. According to the requirements of the Cochrane Manual of Systematic Review， two independent researchers selected literatures， and the extracted data were Meta-analysis by RevMan 5.3 software. Result： A total of 12 articles with 748 patients were included. Meta-analysis results showed that the effective rate of acupoint catgut embedding in the treatment of post-stroke constipation [RR=1.23， 95%CI （1.14， 1.32）， Z=5.69， P<0.000 01]， and the cure rate [RR=2.04， 95%CI （1.65， 2.53）， Z=6.58， P<0.000 01]， indicating that acupoint catgut embedding in the treatment of post-stroke constipation， the differences were statistically significant. Subgroup analysis： compared with other treatments， the effective rate of acupoint catgut embedding in the course of treatment ≥4 weeks [RR=1.23， 95%CI （1.12， 1.36）， Z=4.28， P<0.000 1]; the effective rate of treatment <4 weeks [RR=1.22， 95%CI （1.10， 1.35）， Z=3.75， P=0.000 2]， the effective rates of the treatment groups with different courses of treatment were better than those of the control group. The control group was the effective rate of the conventional acupuncture group [RR=1.24， 95%CI （1.11， 1.38）， Z=3.72， P=0.000 2]， and the control group was the effective rate of the oral drug group [RR=1.22， 95%CI （1.11， 1.34）， Z=4.07， P<0.000 1]， indicating that acupoint catgut embedding， compared with the acupuncture electroacupuncture group and the oral drug group， had a statistically significant difference. Conclusion： Acupoint catgut embedding is effective in the treatment of post-stroke constipation， and the effective rate is better than that of the control group， and there are few adverse reactions in clinical treatment. However， due to the limited number of samples included in the RCTs of these 12 literatures， the single ethnicity included， and the low quality of the literature， further large-sample and high-quality RCT studies are needed for verification.

[Key words] Acupoint catgut embedding Post-stroke constipation Meta-analysis Evidence-based medicine

First-author’s address： Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.043

卒中后便秘又称中风后便秘，属于中医学“中风”及“便秘”范畴。西医将脑卒中分为缺血性和出血性，其具有“三高”的临床特点——发病率高、致残率高、死亡率高 [1]。随着经济发展及生活饮食的变化，近年来，脑卒中已经成为世界上15～59岁人群的第5大死因[2]。脑卒中发病急、进展快、变化大、后遗症多[3]，而作为脑卒中患者常见的并发症之一，卒中后便秘的发病率基本在30%～60%。目前，临床上针对脑卒中后便秘的治疗多以口服药物、灌肠治疗为主，辅以针刺、埋线等其他治疗。但是，口服药物及灌肠治疗的依从性欠佳、疗效不稳定且不良反应较多，故目前更趋向于从中医方面寻求非药物干预的解决方法[4]。穴位埋线延续并发展了传统针灸，是一种结合针灸浅刺法、留针、植针术和近代组织埋藏法的新型疗法[5]。与此同时，因其操作简单、作用持久、疗效显著、患者的依从性增加，故而近年来在临床上得到了广泛应用[6]，关于穴位埋线治疗卒中后便秘的临床报道呈上升趋势。但目前仍缺乏穴位埋线治疗卒中后便秘效果的系统评价，故本研究通过Meta分析对有关文献进行统计学处理，从循证医学角度评价穴位埋线治疗卒中后便秘的临床效果和安全性，以期进一步明确其疗效、为临床治疗提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 檢索数据库中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WAN-FANG DATA）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），PubMed、Springer、Cochrane Library。

1.1.2 检索策略以“穴位埋线”“埋线”“卒中后便秘”“中风后便秘”等作为中文信息检索词，而“catgut implantation at acupoint”“acupoint thread embedding”“post-stroke constipation”“constipation after stroke”“constipation after apoplexy”作为英文信息检索词，针对不同数据库采取不同的检索策略、检索式。通过计算机搜索建库至2021年12月30日以来国内外有关穴位埋线治疗卒中后便秘的随机对照试验（RCT），另外用Google学术等权威搜索引擎在互联网上检索相关文献。搜索日期为2021年12月31日。

1.2 文献选择（1）纳入标准：①原始文献必须是穴位埋线治疗卒中后便秘的RCT研究，并且仅限于中英文的文献;②研究对象有明确的诊断及纳入标准，文献中纳入样本均符合临床诊断标准并已确诊，但对患者的年龄、性别、种族、病程等不设限;③治疗组以穴位埋线为主（可辅以手法、理疗、药物等），对照组采用针刺、口服药物等非穴位埋线法;④结局指标：主要结局指标为临床疗效，次要结局指标包括便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）评分、便秘症状评分、Bristol粪便性状评分、患者的周自主排便次数、首次排便时间、便后疼痛评分及血清P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）含量等。（2）排除标准：重复文献，数据有误、原始文献报道不清楚，如未交代具体的样本数、有效率的文献等。

1.3 资料提取（1）文献检索结束后，先将所有符合纳入标准的文献交由两名研究者独立阅读，并按设定好的纳入及排除标准进行一轮筛选。（2）在完成文献质量评估并提取数据资料后，两名独立研究者针对选取文献进行交叉核对。当两者的结论存在分歧时，由第3人进行再次评估。最后针对产生的分歧进行进一步讨论、解决，最终做出评价。资料提取的内容包括文献中RCT研究的发表年限、第一作者名、纳入的病例数、总治疗疗程、干预措施、样本的脱落及退出情况、结局指标、临床疗效和不良反应等。

1.4 质量评估两名独立研究者通过阅读文献题目、摘要及全文，将文献研究数据整理成表后，将最终纳入本研究的文献按照“Cochrane风险偏倚测评工具”对其进行偏倚评价。文献偏倚的内容包括随机方法偏倚、分配隐藏、盲法实施偏倚、结局评定者施盲、数据完整性偏倚、选择性报告结果偏倚及其他偏倚风险7个方面。两者对以上项目做出“低风险”“不清楚”和“高风险”的评定，评定结束后，如在文献偏倚的结果核对或交叉核对中产生了分歧，则由第3名独立研究者参与讨论并做出最终判定。

1.5 统计学处理使用Cochrane协作网提供的Review Manage 5.3软件对文献中所提取到的资料进行数据分析。本次研究中的主要结局指标为临床疗效，由于计数资料中的二分类变量，故采用相对危险度（relative risk，RR）和95%可信区间（confidence interval，CI）进行统计分析。对各研究纳入结果间采用I2检验行异质性检验（定量分析）：（1）当I2≥50%，表示其存在统计学异质性。此时，采用随机效应模型进行合并分析，或者对可能导致异质性的因素（如年龄、疗程、种族等）进行亚组分析和敏感性分析;而如果异质性过大、异质性来源时难以找寻时，通过描述性分析以明确结果的可靠性。（2）当I2<50%时，表明所纳入的组间不具有统计学异质性，则应该使用固定效应模型来进行Meta分析。（3）P值以0.05为参考水平，P<0.05为差异有统计学意义，并绘制出漏斗图，分析纳入组研究是否存在发表性的偏倚。

2 结果

2.1 检索结果按照上述检索方法初得320篇文献，将初次筛得的文献导入EndNote X7软件去重后，得到198篇。简要阅读文献标题、摘要，并剔除掉非治疗性的临床研究、有关机制研究、动物实验、病例报道、医家经验，剩余23篇文献，均为中文文献。继而通读全文，根据选定的纳入、排除标准逐步筛选符合标准的文献，最终12篇文献[7-18]被纳入分析。纳入文献流程，见图1。

2.2 纳入文献的基本特征纳入文献的12个RCT研究共有748例患者，包括治疗组375例、对照组373例。所有研究均采用RCT设计，发表时间集中在2012-2021年。12篇文献[7-18]均以穴位埋线或穴位埋线联合其他方法为治疗组，以常规针刺等方法作为对照组。而纳入文献中有9篇文献[8-13，15-16，18]治疗组为单纯穴位埋线，另外3篇文献[7，14，17]治疗组为穴位埋线联合口服药物。12篇文献[7-18]有6篇文献[10，13-15，17-18]对照组为口服药物，5篇文献[8-9，11-12，16]对照组为常规针刺或电针，1篇文献[7]为联合疗法对照。纳入文献的疗程14～30 d不等。纳入文献的基本特征，见表1。

2.3 文献的偏倚风险纳入的12篇文献[7-18]研究均为RCT，分组方式均提到了“随机”字样;其中6项文献[8-12，18]提及了具体的随机分配方式，为随机数字表法。无一篇文献明确提出了分配隐藏。有3篇文献[9-11]设计了盲法，包括采用第三方记录，对受试者及疗效测量者采用盲法。纳入的12篇文献结果数据有2篇文献[12-13]报道了数据脱落/退出情况，但未提及后续随访情况。纳入文献的具体偏倚风险，见图2、3。

2.4 临床疗效分析

2.4.1 有效率纳入文献[7-18]的12个RCT研究均能统计出有效率，共748例患者，治疗组375例、对照组373例。其中2篇文献[12-13]有病例脱落及退出情况，故剔除后最终纳入研究的共有741例患者，包括治疗组372例、对照组369例。异质性检验结果P=0.68，I2=0%，提示存在同质性，使用固定效应模型;Meta分析合并效应值：[RR=1.23，95%CI（1.14，1.32），Z=5.69，P<0.000 01]，差异有统计学意义，治疗组的有效率高于对照组，见图4。

2.4.2 愈显率 12篇文献有9篇文献[7-9，11-16]能统计出愈显率，包括有病例脱落及退出的2篇文献，故最终参与统计的数据中，治疗组285例，对照组284例。异质性检验结果P=0.94，I2=0%，提示存在同质性，使用固定效应模型;Meta分析合并效应值：RR=2.04，95%CI（1.65，2.53），Z=6.58，P<0.000 01，差异有统计学意义，治疗组的愈显率高于对照组，见图5。

2.4.3 亞组分析

2.4.3.1 不同疗程对卒中后便秘有效率影响的Meta分析结果本研究共纳入12篇文献，存在一定异质性。文献中RCT研究疗程跨度14～30 d不等，其中7篇文献[7-8，10-14]治疗卒中后便秘的疗程大于等于4周，5篇文献[9，15-18]中涉及的治疗疗程不足4周，故进行亚组分析。12篇文献中研究疗程≥4周的治疗组208例，对照组207例;疗程<4周的治疗组164例，对照组162例。前者异质性检验结果P=0.34，I2=12%，后者异质性检验结果P=0.80，I2=0%，均提示存在同质性，使用固定效应模型。Meta分析结果显示：疗程≥4周的效应值，RR=1.23，95%CI（1.12，1.36），Z=4.28，P<0.000 1;疗程<4周的效应值，RR=1.22，95%CI（1.10，1.35），Z=3.75，P=0.000 2，差异有统计学意义。见图6。

2.4.3.2 不同对照组对卒中后便秘有效率影响的Meta分析结果 12篇文献中的RCT研究治疗组都是以穴位埋线疗法为主，而对照组中11篇文献[8-18]为单一疗法（常规针刺、电针、口服乳果糖等），其中1篇文献[7]为联合疗法对照，故剔除此篇文献。而在此11篇中，有5篇文献[8-9，11-12，16]对照组为常规针刺或电针，6篇文献[10，13-15，17-18]对照组为口服药物。故将对照组分为常规针刺/电针以及口服药物两亚组的11篇文献进行亚组分析。前者异质性检验结果P=0.82，I2=0%，后者异质性检验结果P=0.25，I2=24%，均提示存在同质性，使用固定效应模型。Meta分析结果显示：对照组为常规针刺组效应值，RR=1.24，95%CI（1.11，1.38），Z=3.72，P=0.000 2;对照组为口服药物组的效应值，RR=1.22，95%CI（1.11，1.34），Z=4.07，P<0.000 1，均提示差异均有统计学意义。见图7。

2.4.4 敏感性分析通过逐项剔除纳入文献研究数据的方法，完成对研究资料的敏感性分析，结果显示：各项Meta分析无显著改变，表明Meta分析结果相对可靠性较强。

2.5 发表偏倚将纳入的12篇文献的研究作漏斗图形分析，有效率漏斗图见图8，愈显率漏斗图见图9，不同疗程及不同对照组的有效率漏斗图见图10、11。结果显示中线两侧均有研究分布，但不是完全对称，说明可能存在发表偏倚。其原因可能是脱落及退出病例影响，出现阴性结果试验而未发表，纳入文章质量较低、总样本量小等。

2.6 安全性评价纳入的12个RCT研究中有1篇文献[9]报道出现1例首次埋线后皮下淤青的情况，经热敷对症处理后消散，此外有4篇文献[10-12，16]提及皮下淤青、少量出血等情况的对症处理，但研究中的病例均未出现不良反应，余下7篇文献[7-8，13-15，17-18]也未提及不良反应发生情况。

3 讨论

目前，关于脑卒中与便秘的联系缺乏系统的研究，卒中后发生便秘的机制尚不明确[19]。从中医学来说，中风属《内经》中“大厥”“薄厥”“煎厥”“偏枯”范畴。中医对中风的认识经历了多个阶段：从《灵枢·刺节真邪》中的“内虚邪中”观，再到金元四大家时期的内风说;从元代真中风与类中风区别的首次提出，再经历明清时期各个医家对内风学说的不断完善;持续到近现代，中医对中风、昏迷、厥证等已经有了更为明确的认识[20]。在此基础上，随着现代医疗水平和诊疗技术的飞速进步，脑神说、脉络学说、玄府学说、痰热腑实学说、脏腑气机失调论等学说百家争鸣，进一步完善了中医中风病的理论体系[21-25]。

而便秘一症最早见于《黄帝内经》，既有“后不利”之名，亦有“陽结”“阴结”“闭夕”“脾约”之称。《素问》中对于便秘的病理机制认识，一为脾胃受寒，二为肠中积热[26]。而张仲景对便秘的诊治，主要是从“阳结”和“阴结”的角度切入的来对症下药。明代秦景明则认为便秘与肝脏亦有关联。现代中医教材多根据病性将便秘分为虚秘和实秘或虚秘、实秘、热秘、冷秘四类。临床上的中风患者，中医多辨证为气虚血瘀，患者素体气虚，无力推动大便，大便久积肠中、燥结难解。如长期误入攻下，则气虚而水湿停滞、郁而生热，久之清阳不升，浊阴不降，便秘更重[27]。痰热上扰、肝阳上亢等导致的中风亦可导致便秘，在此不予赘述。现代研究则认为，脑卒中可引起胃肠动力亢进或抑制[19]，卒中后患者呈弥漫性食物通过延滞。卒中患者由于中枢神经、自主神经功能、肠蠕动、直肠括约肌功能等受损，或是因为卒中后存在肢体障碍而长期卧床，都可能导致便秘。中风的发生机制在中医和西医的共同研究下不断得到丰富与完善[19]。

穴位埋线延续并发展了传统针灸，是一种结合针灸浅刺法、留针、植针术和近代组织埋藏法的新型疗法[5]，是针灸治疗模式的改进。埋线是根据患者的病情需要选择特定的穴位，将可吸收缝合线埋入穴位进行持续性刺激，从而达到治疗卒中后便秘的一种针灸外治法。近年来，穴位埋线疗法的应用日渐广泛，研究发现，埋线疗法既具有普通针刺的效应机制外，还可形成持续性治疗。对于卒中后便秘这一类慢性顽固性疾病有较好疗效;在一定程度上，可减少或替代口服药物的治疗[28]。分子生物学研究亦表明，埋线疗法可以通过影响各类神经递质、免疫细胞、酶活性、疾病相关基因等，达到治疗疾病的目的[29]。

穴位埋线临床治疗优势范围主要是内科、外科、皮肤科和五官科[30]。本系统评价的结果显示，穴位埋线治疗卒中后便秘的有效率、愈显率均高于对照组，提示临床上治疗卒中后便秘可优先考虑穴位埋线疗法。另一方面，12篇文献中的RCT研究显示，穴位埋线带来的不良反应少;局部酸胀、皮下瘀血等经过适当处理后，仍可继续配合治疗，故安全性强。与此同时，该治疗成本较低，能有效降低患者的治疗费用[19];且治疗间隔时间长，患者依从性强。

本研究各文献均采用了随机对照原则，部分文献做到了分配隐藏，个体间异质性小，进行敏感性分析后，结果稳定，所以本研究的可信度比较高。但同时在以下方面有待改进：（1）本评价纳入文献的质量较低，大部分研究采用随机数字表分组，隐藏分配、盲法等具体研究设计不明确，可能影响研究的可靠性。（2）本评价纳入卒中后便秘患者的诊断虽都有明确标准，但参考标准欠统一。（3）纳入文献无外文文献，研究的人种单一，样本总量小，研究可能存在一定局限性。（4）治疗组均以穴位埋线为主，但部分研究辨证选穴、刺激量、具体操作上都存在差异，部分研究联合了其他疗法;对照组多采用常规针刺及口服药物，较为单一，可能会影响疗效评定。（5）结局指标选择不一，多为量表评定，在临床观察中仅依靠量表或人为打分来确认其有效率，主观性较强，缺乏客观衡量依据。（6）大部分文献都未提及后期随访。仅将疗程内卒中患者的便秘改善情况作为疗效评定标准，忽略了治疗结束后卒中患者的便秘情况，缺少对远期疗效的观察。

综上所述，穴位埋线治疗卒中后便秘的临床效果，有赖于严格设计的工作量表、大样本、高质量、多中心、设计良好的临床随机对照研究的实施，也离不开更加完善的长期随访机制的建立。

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