主任医师、教授，中日友好医院内分泌代谢病中心主任、大内科教研室主任。曾任中华医学会糖尿病分会主任委员、中华医学会糖尿病分会荣誉主任委员、亚洲糖尿病学会 （AASD） 副主席、中央保健会诊专家。

“秀芬，谢谢你照顾我一辈子，得病10多年啦，我其实早做好了随时要走的准备，但是我更想跟你过完一辈子……”这是一位患者亲笔写给妻子的信，朴实的话语令人动容，但事与愿违，最终他还是因为糖尿病离开了人世。短短的一句话里，提到了两次“一辈子”。对这样的慢性病患者来说，“一辈子”常常意味着“终生用药”。这位患者十年来坚持用药，最终却被诊断为“延误治疗”而回天无力。这究竟是为什么呢？

杨文英主任介绍，像这位患者一样，因为对病情并不知情而延误治疗导致离世的病例有很多。这是因为糖尿病患者的早期症状不多，但是血糖水平很高，高血糖对身体脏器的损害已在进展中。正因为如此，患者往往忽视病情，从而延误治疗或者不重视治疗，等到心、脑、肾、眼睛发生了病变时才引起重视，可惜为时已晚。

杨主任还讲述了另一位患者的故事。这位患者发生糖尿病时年仅20多岁，由于当时很年轻，他认为自己身体素质够好，所以对病情没有足够重视。等到40多岁时，仅仅十几年的病程，他的眼底就已经发生了严重的病变并导致了失明，而且到了后期还需要透析来维持肾脏的正常功能。这些惨痛的例子令人惋惜，同时也在提醒我们需要及时纠正一些误区，以防延误治疗。

大家都知道，饮食与糖尿病、血糖的關系十分密切，但这次杨主任着重介绍了用药误区。有些患者在使用同一种药物多年后血糖开始升高，但是仍不予以重视，也不去咨询医生。这是一种常见的误区，也是文章一开始提到的那位患者虽然坚持用药十多年仍然延误治疗的原因。杨主任解释，糖尿病患者是不可能只用一种药就能做到很多年都将血糖控制在理想水平内的。

可是为什么单独一种药就不能将血糖水平控制得很好呢？杨主任详细地向我们解释了其中的原因。首先，人体内各组织在将血里的糖利用到细胞中的过程是不同的。比如血糖在进入肝脏、肌肉、脂肪组织时需要胰岛素的帮助，当胰岛素水平不够或作用不够时，血里的糖就不能进入这些组织，这时就会表现为血糖水平很高而这些组织仍是缺糖状态，这也是产生高血糖的重要原因。除此之外，杨主任还介绍，我们体内还有很多组织，比如微血管组织，包括眼底、肾脏、心脏和血管等，这些组织中的糖进入细胞时并不需要胰岛素的作用。当肝脏、肌肉和脂肪组织因为胰岛素不足而导致缺糖时，那些不需胰岛素帮助的组织就会被高糖浸泡，最终导致组织脏器的损害，产生各种严重的并发症。

有些人也许会说，同时服用多种药物会让自己的肾脏及其他器官有较重的负担，因此不愿意联合用药来降低血糖。但他们往往忽略了，当我们身体处于高血糖状态，并且不能及时被纠正时，眼睛、心脏、血管、肾脏等诸多器官都处于高糖环境中，如同被糖“泡”着，进而就会引起严重的并发症。杨主任的另一位患者，起初用一种药控制血糖很有效，后期又过早加上了胰岛素，但仍然发生了心肌梗死以及偏瘫，最终因高血糖引起的多种并发症不幸离世。正是因为他过度依赖于同一种药，最终导致了这样一个悲剧的发生。

听了杨主任的介绍，相信大家都明白，对于糖尿病患者，我们一方面需要一种药来解决胰岛素不足或作用不够的问题，另一方面还需要其他能作用于不同的部位的降糖药物，也就是联合用药，只有这样才能将血糖控制在满意的水平。

胰岛素的分泌在人体血糖平衡调节中起到了非常重要的作用，糖尿病患者发病往往就是因为自身胰岛素分泌不足从而无法有效地降低自身血糖，那么会不会存在有些人自身胰岛素功能甚至为零呢？

故事再次从一封手写信开始：“小建，再过几个月，你就应该要初中毕业了，可是妈妈没能看到。任性的代价是什么？在每个人的心里都有一个标准不一的答案，却很少有人会把生死看作是任性的代价。”这是一位母亲写的，这个病例是一个非常任性的患有糖尿病的孩子，和一对非常迁就孩子的父母之间发生的故事。这个孩子被送到人民医院急诊的时候，觉得胸闷、气喘、浑身无力。但让医生胆战心惊的是，小建的血糖已经超过了检测仪的最大范围，并且他的血液呈粉红色，抽出后很快就会凝固，血液标本好几次被化验室退回。原来，小建13岁那年就被诊断为糖尿病，原本特别活泼开朗的小建变得特别憔悴、脾气暴躁，他的母亲和父亲在外面打工，挣的钱不多，但是很惯很迁就这个孩子。小建特别抗拒打胰岛素，他总是发脾气，喊着叫着说：“不让我大吃大喝，我就不打胰岛素。”父母因为心疼，渐渐就让小建停用了胰岛素。之后，妈妈还相信了别人说的能够治疗糖尿病的偏方，但才过了几个月的时间，小建的血糖飙升至了27，并且最终被诊断为突发糖尿病急性酮症酸中毒。小建的生命永远停留在了16岁，一个我们大多数人认为的最美好的年华。此外，医生最后诊断小建的胰岛功能为“0”，已经完全不分泌胰岛素了。

一项全球认可度极高的英国前瞻性研究显示，初步被诊断为糖尿病患者的胰岛功能仅剩约50%，且在此后数年的随访中，胰岛功能仍在持续下降，根据计算，约在十四五年后彻底丧失胰岛功能。而我国的一项调查研究中显示，初诊糖尿病患者胰岛功能丧失程度高达60%，高于欧美国家。这主要是由于两方面因素，一方面是我国和西方国家2型糖尿病的发病机制不相同，我国糖尿病患者胰岛功能更为脆弱，因此也更容易损失功能;此外，也有一部分是因为诊断延误导致的病情恶化。

而故事里的小建得的是1型糖尿病，相比于2型糖尿病，胰岛功能下降更快，患者平均仅需3～5年的时间，胰岛功能便可彻底丧失。更有甚者在发病之初胰岛功能状态就极差，如果此时停用胰岛素，结果必然会导致并发酮症酸中毒最终死亡，小建的故事是个极其惨痛的教训。但酮症酸中毒目前也并非“无可救药”了，因为所有等级医院目前在酮症酸中毒抢救方面技术已经大大提高，只要及时送医，死亡率并不高。

为什么有些患者用药后也不能有效地控制血糖？杨主任告诉我们，血糖值的升高和病程有着密不可分的关系，若是全程使用同一种药，随着病程的延长，血糖依旧会升高并且最终难以控制。无论何种降糖药，其降糖效率仅为1%左右，因此随着病程的发展，仅用一种药是远远不足以控制血糖的，此时就需要我们多种药物联用才能达到预期的降糖效果。那些所谓的高效降糖药，大多也是两种或以上不同药物的合剂，单一药物的降糖效果或许会有差异，但差额不会超过1%。

杨主任用“滑梯”生动形象地形容了我们的胰岛功能，前文说到糖尿病患者的胰岛功能随着病程的发展会逐渐下降，有数据表明，糖尿病患者中有相当大一部分是老年人，这是因为随着年龄的增大，身体机能开始减退，胰岛功能也会随之下降。但也有人会问，那为什么有些患者能够终身对血糖进行有效控制呢？

在病程初期，患者往往通过饮食及某一种药物便能有效控制血糖。但随着病程发展，当先用的药物不能有效控制的时候，应当及时加入其他药物进行联合用药以更好地控制血糖。现有指南告诉我们，当患者初诊时血糖超过7.5%，便应直接考虑联合用药，以免延误治疗。

在糖尿病治疗中，与口服药物相比，胰岛素的降糖效果更强，为3%～4%，但胰岛素的用量及其关键，过量易导致低血糖，而不足又不能很好地控制，因此控制好胰岛素的用量以及饮食和运动的关系便显得极为重要。例如，患者不能在饭前进行长时间剧烈运动，本就处于血糖较低的状态，若是运动则更易导致低血糖的发生，因此一般建议患者在餐后再进行运动。此外，为了预防低血糖的发生，可以备少量食物进行加餐，那么我们应该准备些什么食物呢？杨主任告诉我们，如果运动时间较长，出现了较为严重的低血糖状态，可以考虑使用一些甜饮料，如果汁、牛奶之类，因为液体中的糖更被易吸收，补充更快;一般情况下也可以考虑吃一些小袋装苏打饼干，但量不宜过多;而香肠之类的则是属于较为缓慢的供糖食物，更适合低血糖的预防。最后，杨主任为我们推荐了几样较为合适加餐食物：半个苹果、半个馒头或者一片面包。

当然有些糖尿病患者认为打了胰岛素，血糖便能被有效控制，可以放开了吃吃喝喝，杨主任告诉我们这是完全不可取的。因为糖尿病的治疗是一个长期且复杂的过程，需要药物、饮食和运动三管齐下，只有将三者科学地结合起来，才能将血糖稳定在一个合理的范围之内。

糖尿病是一种需要终身间歇性治疗的疾病。患者日常的饮食护理对糖尿病病情的控制有着举足轻重的作用，加强糖尿病患者的饮食调养，成为稳定血糖、控制病情的最根本办法之一。

在日常的饮食调养中，糖尿病患者要合理控制机体摄入总热量。其中25%～30%的热量应来自脂肪和油;碳水化合物供应量占总热量的35%～65%，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物;蛋白质不多于总热量的15%，应适当选择优质蛋白;食盐以限量每日10克以内，并且每日多饮水，限制饮酒，坚持少量多餐。

1. 每天攝入2个拳头量的主食量就可以了，同时注意粗细粮搭配。推荐食用全谷物杂粮、薯类、杂豆、全谷物制品等。

2. 每天进食3～5捧蔬菜即可满足患者需要 （1只手能够抓住的菜量相当于100克）。

3. 优质蛋白质包括鸡、鸭、鱼肉等，建议每天摄入50～100克，相当于一个手掌心，厚度约一小指这么大。

4. 要限制脂肪的摄入，每天的摄入量控制在大拇指尖大小就足够了。

5.  血糖控制平稳的情况下，可以在两餐之间适当吃些水果，但要注意选择升糖指数低的水果。

（编辑    王    幸）