张倩，彭琳，张晨玥，张玲娟

(1.海军军医大学第一附属医院 护理部，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院 重症医学科；3.海军军医大学第一附属医院 临床技能教学中心)

海况是指海面在风的作用下波动的情况，是由风浪和涌浪引起的海面外貌特征[1]。海况条件对海上医疗护理救治的实施及其效率起到不同程度的影响作用。医院船是海上战争的专科救治平台，除紧急救治外，承担了大量伤员收容和术后护理任务[2]。医院船伤员护理涉及众多且复杂的护理技术操作内容，护理功能的实现并不是单项护理技术操作独立行使职能的，而是多项护理技术操作一体联动的。已有研究[3-4]显示，海况对某单项技术时间的影响，但缺乏不同海况条件对伤员整体护理操作时间影响规律的报道。本研究将关注点由单项技术操作转向整体护理功能的实现，通过研究不同海况下单项护理技术操作时间的变化，探索海况对伤员整体护理时间的影响规律，进而建立定量表达式对不同海况下伤员所需护理操作时间进行描述。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 护理技术项目 医院船作为海上第四级医疗后送平台，具有大容量伤员留治区域[2]，除常用战现场急救技术(如止血、包扎、心肺复苏等)外，医院船护理工作涉及众多手术配合、重症监护、收容治疗等技术内容。考虑到急救和手术时间消耗主要反映在医疗操作关键路径，基于课题组前期构建的战时医院船护理技术项目体系，通过专家论证，本试验纳入21项常见医院船护理技术操作。技术项目的纳入标准：在临床护理实践中属于常用操作；具有较为清晰的操作步骤和操作流程；操作所需条件(如环境、仪器设备)可以在海况模拟试验平台上实现，符合模拟平台要求。试验操作项目的实施对象均为标准化医护模拟人。

1.1.2 操作护士 采用便利抽样方法，选取上海市两所海军三级甲等医院医疗队的护士进行护理技术项目的操作试验。排除因外出执行任务、外地休假等因素无法参与者，共60名医疗队护士参与此次试验。60名操作护士均有短期医疗队训练或演习经验，但都没有长期海上生活经历。

1.2 研究方法

1.2.1 试验设计 根据海洋波浪的大小有无，海况分为0～9级[1]。西北太平洋统计图谱集提示，台湾海峡全年4级海况以下占77%[3]，而5级以上海况条件下静脉留置针穿刺成功率仅为20%[4]。通过文献回顾[5-6]和专家论证，4种试验条件下21项护理技术操作的时间数据可完成数据拟合，并能较好地反映出海况等级与护理技术操作时间关系的表达式。综合考虑常见海况现实情境和操作完成度，在文献[1,3-4]研究和专家论证基础上，本次试验采用震动摇摆平台模拟系统，计算机调整参数模拟0、3、4、5级海况条件的平台摇摆度及摇摆周期，具体参数见表1。

表1 不同海况条件平台摇摆度模拟参数设置

60名操作护士分别在4种海况条件下进行21项护理技术操作项目，为期45 d。将60名护士分为6组，每组10人，护理技术项目顺序、各海况下组间操作顺序及组内护士操作顺序均固定。考虑到连续摇摆环境下训练对环境的适应性[7]，各组在0级、3级、4级和5级海况下的操作时间间隔不少于7 d。在每种海况下，各组依次进行试验，每组操作护士在1 d内依次完成21项护理技术项目。

1.2.2 人员培训 试验前向操作人员说明此次试验的目的、意义。由课题组成员按照临床护理操作常规，对各项操作的方法、程序、步骤、要求进行统一讲解和说明。2位测量员作为课题组主要成员，均参与课题研究和试验设计，熟悉此次试验项目的内容、流程、计时方法和记录要求。

1.2.3 数据收集方法 由2位测量员分别对每次护理操作项目时间进行秒表计时和记录，取2位测量员记录时间的均值作为此次操作项目所需时间。

2 结果

2.1 操作者一般情况 参与试验的60名操作护士中，20～30岁37人、31～40岁19人、>40岁4人；初级职称51人、中级职称9人；外科29人、急诊科6人、内科25人；参加海上训练或任务频次：1～2次47人、3～4次11人、>4次以上2人。

2.2 不同海况条件下护理技术操作时间结果 0级、3级、4级和5级海况条件下，21项护理技术项目时间资料均呈正态分布，见表2。除“雾化吸入”项目外，其余20项护理技术项目时间资料各组间方差不齐，故采用单因素方差分析对“雾化吸入”各组间进行比较，采用Kruskal-WallisH检验对除“雾化吸入”外的20项操作进行组间比较。结果表明，在21项护理技术项目中，不同海况分组操作时间均至少有一组与其他组存在显著差异(均P<0.05)。进一步两两比较结果发现，7项技术操作时间在0级与3级海况组间存在差异；21项在0级与4级海况组间、0级与5级海况组间均存在差异；19项操作技术在3级与4级海况组间存在差异；19项操作技术在4级与5级海况组间存在差异(均P<0.05)，见表3。

表2 不同海况条件下护士21项护理技术操作时间

表3 不同海况条件下护理技术项目时间组间比较结果(N=4808，Z)

2.3 不同海况护理操作时间变化规律的数学表达 根据表2，分别对21项护理技术项目操作时间随不同海况的变化规律进行曲线拟合，拟合后的曲线见图1(以“肌内注射”和“皮下注射”为例)，其中横坐标为海况，纵坐标为以0级海况条件下操作时间为基准的标准化时间。

图1 不同海况条件下护理技术操作时间变化曲线

3 讨论

3.1 4级及以上海况会对护理技术操作时间产生较大影响 本试验结果显示，在4级和5级海况条件下，所有护理技术操作时间均显著高于0级和3级海况条件，90.48%(19/21)的操作项目耗时在3级与4级海况、4级与5级海况条件组间差异有统计学意义，这表明4级海况是对整体护理技术操作时间产生影响的重要拐点，4级及以上海况会对整体护理技术操作时间产生较大影响。提示在医院船救治过程中，当海况处于4级或4级以上条件时，护理管理者应充分考虑海况会显著延长护理操作耗时和提高操作难度。卫勤指挥者和护理管理者在进行医院船护理人力编配时，应充分考虑不同海况下满足伤员救治护理需求的护士编配方案。由于海况的多变性和反复性，仅采用特定海况下的护士配备方式会出现人力不足或过剩情况。为提高护理救治工作的应对弹性，建议一般海域中护士配置数量应结合0级和4级两种海况下配置方式进行设定。

3.2 海况对护理操作时间影响的数学公式 研究结果显示，不同海况条件会不同程度地影响护理操作时间和整体护理效能，这与舰船摆度增加时操作者站立不稳、晕船、伤员及物品固定难度增加等有关[3-4]。通过试验数据拟合，本研究发现海况条件对护理耗时的影响符合指数形式，并以0级海况护理时间、海况等级、护理技术复杂程度为参数建立数学公式，公式所涉及的参数可得性和易得性较高，海况条件越不好，伤员所需护理等级越高，海况影响系数越大，耗时亦越多。护理管理者可通过运用本研究构建的海况对护理操作时间影响的数学公式，实现对不同海况下护理工作量的预估和评价。

3.3 研究局限性和今后研究方向 因试验场地、设备、研究时间和精力限制，在每种海况下，操作护士需要在1 d内连续操作21项护理技术操作项目，可能会影响因疲劳或厌倦造成部分靠后项目操作的速度。虽然本试验通过固定护理技术项目顺序、组间操作顺序及组内护士操作顺序平衡了护士疲劳度的基线状况，一定程度避免了数学公式的表达偏倚，但未来仍应考虑进一步优化试验设计。此外，本研究仅纳入了上海市两所海军医院的医疗队护士，下一步研究可考虑纳入不同等级医疗机构、不同救治阶梯医疗队成员，以进一步验证本试验公式的表达效能。