孙奇　陈佳丽　徐岩　蔡志艳　冯清君

【摘要】目的  探讨一例关节镜下双Endobutton钢板联合自体腘绳肌腱修复重建喙锁韧带治疗Ⅲ型肩锁关节脱位手术的护理配合的要点及护理经验总结，作为手术室护理工作的参考。方法  总结一例采用关节镜下双Endobutton钢板联合自体腘绳肌腱修复重建喙锁韧带治疗Ⅲ型肩锁关节脱位手术的术前访视、评估及术中配合要点。结果  经过4.5小时手术顺利完成，，术后X线摄片显示复位良好，喙突端及锁骨端纽扣钢板位置良好，肩峰形态良好，无并发症发生。结论  术前手术室护士对患者进行全面的术前访视及评估，术中将手术所需器械、仪器、设备准备齐全，确保性能良好，以及专业的手术配合是整个手术高质量完成的关键。

【关键词】关节镜;双Endobutton钢板;自体腘绳肌腱;喙锁韧带重建;MG866缝线;手术室护理

肩锁关节属微动关节，主要有前后、上下平移及旋转3种基本运动形式，在生理功能上属于上肢运动的支点，是力的传递关节，其损伤将影响和限制肩关节各方向的活动，尤其是外展和上举 。肩锁关节的主要稳定结构是喙锁韧带和肩锁韧带 。喙锁韧带由外侧的斜方韧带与内侧的锥状韧带呈“V”字组成，以保证肩锁关节在垂直方向上的稳定。肩锁关节脱位是一种常见的肩关节外伤，主要是肩关节遭受暴力，周围的相关韧带断裂所致，约有12%的肩部损伤会导致肩关节脱位。  肩锁关节脱位分为Ⅰ～Ⅵ型，通常采用非手术治疗不完全损伤的Ⅰ、Ⅱ型，手术治疗完全性损伤的Ⅲ～Ⅵ型 。喙锁韧带重建术从解剖和生物力学方面重建韧带功能，恢复肩锁关节稳定，是一种较好的手术方式。手术治疗的方法很多，通常以螺钉、张力带内固定结合韧带修复，可收到一定疗效，但相当一部分遗留肩关节功能障碍，出现针孔感染、创伤性关节炎、关节僵硬及螺钉在喙突上固定位置不良、松动脱出、脱位等并发症。采用关节镜下喙锁韧带重建肩锁关节脱位手术可避免这些问题。2019年12月我院采用关节镜下双Endobutton钢板联合自体腘绳肌腱修复重建喙锁韧带治疗Ⅲ型肩锁关节脱位，手术过程顺利，连续3个月术后随访，患者康复满意，手术配合过程满意，现总结如下：

1   临床资料

1.1   患者，男性，52岁，骑车途中不慎摔倒，伤及左肩，伤后经休养左肩疼痛不予缓解且活动明显受限，为求进一步治疗，于2019-12-16到我院门诊就诊，经查体：左肩锁关节处明显压痛，余处无明显压痛，琴键征（+）。关节主动活动度：外展，左：90°右170°;中立位内收，左：20°右40°;前屈，左：110°右180°;后伸，左10°右30°;0°外旋，左40°右50°;左肩被动外展110°，被动前屈130°，余被动活动与主动活动无明显差别。核磁显示：左肩锁关节脱位，左肩锁韧带、喙锁韧带损伤。遂门诊以左肩锁关节脱位收入院，由于诊断明确，患者对功能恢复要求较高，保守治疗无效，完善相关检查后于2019-12-18日在全麻下行左肩关节镜检查，双Endobutton钢板张力带及自体腘绳肌腱移植喙锁韧带重建术。经15天住院治疗于2019-12-31康复出院，效果满意。

2   术前访视

手术前一天由手术室巡回护士去病房对患者及家属进行术前访视，以取得患者及家属的理解与配合，消除恐惧、焦虑心理。

2.1  间接评估：查阅病历，评估患者一般情况，包括：性别、年龄、身高、体重、生命体征、既往病史、过敏史、手术史、及各项检查报告单内容等。

2.2  直接评估：到病人床旁观察病人：身体情况、体型、心理状态、肢体运动有无障碍、外周静脉是否充盈。并以口述形式进行术前宣教包括：自我介绍、介绍手术室环境及条件、麻醉体位配合方法及重要性、术前注意事项：禁食、水、無化妆、取掉饰物、假牙等，术前需精神放松、密切配合，安心休息，迎接手术。

2.3   特殊问题及注意事项：完成院内《手术风险评估表》、《手术患者压疮风险评估记录单》得出该患者手术时间可能大于3小时，压疮评估属于中度风险范畴。我们应做好充足的术前准备，尽量缩短手术时间，并做好术中受压皮肤的保护措施，防止术中皮肤压疮的发生。

3   环境及物品准备

3.1  手术当天巡回护士结合关节镜手术灌注特性、麻醉需求、手术要点需提前调节手术间内温湿度并稳定于温度24℃～26℃及湿度50%～60%。

3.2  准备好暖被、温毯、恒温箱、琼脂垫、体位垫、约束带、灌注塔、灌注液、电外科设备、吸引器、气压止血带、关节镜仪器设备。

3.3  准备手术所需无菌物品及器械

4   术中配合

4.1巡回护士配合要点

4.1.1手术间准备：术前60分钟打开层流净化系统，调节手术间温湿度，保持温湿度适宜，打开手术室背景音乐，使患者感觉舒适。

4.1.2于健侧建立静脉通路，配合麻醉诱导。

4.1.3体位摆放：采用改良沙滩椅体位，（1）病人平卧于手术床上，麻醉满意后，麻醉医生、手术医生与巡回护士共同将患者左肩部一侧靠近床缘以便于手术操作，（2）将背板升起呈半坐卧位，上身抬高约60°，头部则轻放于头托内，并保持头稍前倾与胸骨角距离约4cm，维持其功能位。使用环形或者医用弹性胶布稳妥固定额部和下颌部与头托，以及固定胸部和腰部于手术床上，同时检查有否受压。（3）调节床板使髋关节屈曲100°～110°，右膝屈曲20°～30°，左腿伸直，此时臀部是卧位最低点，能有效防止病人下滑的机会发生。为防止压疮骶尾部、脚踝部均放置琼脂垫。此外，在不影响术者操作的情况下，可对受压部位每小时进行局部按摩并做记录。最后将病人健侧手臂置于托手板上，若病人较瘦可将其放于身侧。

4.1.4关节镜設备管理：关节镜属于精密贵重仪器，使用和存放需要遵守相关的操作规程，定人管理、定位放置、定期保养。仪器要防尘、防潮、防震、防腐、防高温。尤其是光导纤维，在盘绕时直径不应<10cm，更不能出现成角折叠，采用擦镜纸对镜头进行擦拭，冷光源使用时需要同时打开风扇，保持良好的散热。由于关节镜手术操作步骤较为复杂，要求巡回护士和器械护士十分熟悉器械的使用和手术各个环节的配合。

4.1.5术中体温管理：术中低体温是麻醉和手术中常见的并发症之一。低体温被定义为核心温度<36.0℃。在外科手术病人中低体温的发生率为50%～60%。研究表明：低体温易诱发机体凝血功能障碍，导致围术期失血量及输血量增加，使手术切口愈合时间延长，增加手术部位感染的发生率。因此，为预防术中低体温的发生，输注预加温至37℃的液体。不施手术部位用保暖性能好的被服或手术巾遮盖，术中尽可能减少躯体暴露面积，术中对冲洗液加温至37℃，可避免冲洗液带走机体热量，避免低体温症的发生。巡回护士密切关注患者体温监测数值，并给予相应保暖措施。

4.2洗手配合要点

4.2.1术前检查关节镜镜头、光导纤维是否完好，准备两个无菌台便于助手修整肌腱，协助医生消毒患者左上肢及同侧下肢，铺置无菌单，左肩术区使用6层无菌单覆盖，暴露左膝术区。

4.2.2正确连接所需管线及镜头，妥善固定防止滑脱;测试电刀、负压吸引装置、关节镜镜头及动力系统是否能够正常使用。

4.2.3此手术为同期手术，对关节镜镜头、光导纤维、刨刀管线的保护极为重要，故轻拿轻放，不使用时及时收回保护，镜头使用擦镜纸擦拭待用。

4.2.4取下腘绳肌腱后，将其放于另一无菌台，0.9%无菌生理盐水常温浸泡，助手编织肌腱、制作固定组件，医生包扎切口后，洗手护士撤去左肩术区覆盖的无菌单，沿左肩术区向下铺6层无菌单和防水U形单，注意动作轻柔，幅度不宜过大。

4.2.4准备电钻、2.0mm克氏针、4.5mm空心钻头、0.6mm×1m的钢丝对折，抓钳配合医生固定环形组件及腘绳肌腱;术中使用C型臂时，术区及无菌台覆盖无菌单，保证无菌。

4.2.5洗手护士了解解剖结构，熟练掌握手术器械用途及动力系统的调试，及时准确传递所需器械，保证手术顺利进行，缩短手术时间。

5   小结

随着医学发展，微创治疗成为趋势，具有创伤小、恢复快、并发症少、功能佳等传统治疗方法不具备的优势。关节镜下治疗肩锁关节脱位是安全有效的微创方式。肩锁关节是由肩锁韧带和喙锁韧带维持其稳定，但是因关节周围缺乏丰富肌肉保护，肩锁关节易发生不同程度的脱位。通常复位容易，但是固定困难。因此医护的紧密配合是本例手术的关键，要求巡回护士做好术前宣教及心理护理、熟练操作仪器设备、合理摆放手术体位并观察受压部位，时刻关注患者的生命体征、体温变化;要求洗手护士要有专业的解剖知识、娴熟的操作技能以及熟知手术器械的用途，术中集中精力，做到提前准备好下一步操作所需器械并及时准确递交，做到轻、快、稳、准，尽量缩短手术时间，使手术顺利进行。

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作者简介：孙奇（1979.6），女，汉族北京市人，本科，主管护师，从事手术室护理工作

通讯作者：陈佳丽（1992.8），女，汉族，黑龙江省人，本科，护师，从事手术室护理工作

第三作者：徐岩（1978.12），女，汉族北京市人，本科，主管护师，手术室专科护士

第四作者：蔡志艳（1982.4），女，汉族北京市人，本科，主管护师，手术室专科护士

第五作者：冯清君（1981.4），女，汉族北京市人，本科，主管护师，手术室专科护士