张华涛 陈 婕 许 军 王 霞 李 杰 冯明霞 李 敏

2019年中国心血管健康与疾病报告显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，推测心血管病现患人数3.30亿，心血管病死率为中国居民首位死因，我国冠心病患病率城市高于农村，但病死率农村高于城市[1]。冠心病又名缺血性心脏病，指包含心肌缺血缺氧,进而导致坏死的一类心脏疾病，主要是由冠状动脉粥样硬化斑块或冠状动脉痉挛导致血管壁狭窄或阻塞引起的[2]。目前对于冠状动脉小血管病变(管腔直径≤2.75 mm)患者，常规西药治疗疗效欠佳，主要治疗方案有支架置入和药物洗脱球囊。研究发现小血管病变置入支架后动脉夹层、穿孔、破裂和远期再狭窄等的发生率较高[3]。药物洗脱球囊作为一项新兴的介入技术，有研究表明其治疗冠状动脉小血管病变有明显优势[4]，但价格昂贵，患者接受度低。临床研究证实夏橘化瘀胶囊可明显改善稳定性心绞痛患者的发作次数[5]，提高缺血性心肌病患者的心功能[6]，改善严重冠心病三支病变的心室重构及心血管事件[7]。观察夏橘化瘀胶囊治疗气虚血瘀型冠状动脉小血管病变患者的临床疗效安全性，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取潍坊市中医院2019年2月—2021年2月收住的气虚血瘀型冠状动脉小血管病变患者80例为研究对象，根据随机数字表法，将入选患者分为治疗组及对照组，每组患者均为40例。其中治疗组患者男22例，女18例；年龄55～77岁，平均(68.24±2.37)岁；病程2～10年，平均(5.65±1.32)年。对照组中男21例，女19例；年龄54～73岁，平均年龄(65.31±2.26)岁；病程1～10年，平均病程为(5.32±1.52)年。治疗组和对照组的一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准①既往行冠状动脉造影示冠状动脉小血管病变(管腔直径≤2.75 mm)，患者拒绝植入支架或药物洗脱球囊扩张；②中医诊断及证型辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，临床辨证为气虚血瘀型。主症包括胸闷、胸痛；次症包括心悸气短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉涩而弱。主症必须具备，次症具备2项及以上，方可诊断气虚血瘀。③入选患者及家属均签署入院知情同意书。

1.3 排除标准①急性心肌梗死者；②心功能Ⅳ级，EF<30%者；③治疗依从性差，不能按时随访者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组采用冠心病规范药物治疗，包括抗血小板聚集药物、他汀类药物、硝酸酯类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。治疗组在对照组的基础上加用夏橘化瘀胶囊(执行文号：鲁药制字Z20140015，成分有太子参、云茯苓、清半夏、枳实、郁金、橘红、蜜旋覆花、石菖蒲、当归、降香、麦冬、丹参、远志、五味子、酸枣仁组成)，用法为每次3粒，每日3次，连服12周。

1.4.2 观察指标比较2组治疗前与治疗12周后心绞痛改善情况，中医证候改善情况，2组治疗前与治疗3个月后血脂变化情况，包括总胆固醇(TCHO)、三酰甘油(TG)、低密度胆固醇(LDL-C)、高密度胆固醇(HDL-C)。观察2组治疗前后血常规及肝肾功能等安全性指标。

1.4.3 疗效标准①中医证候疗效判定标准：显效：证候积分减少≥70%，临床症状及体征明显改善；有效：证候积分减少≥30%，临床症状及体征均有改善；无效：证候积分减少<30%，临床症状及体征无明显改善，甚至加重；加重：证候积分减少<0，临床症状及体征均加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②心绞痛疗效标准：显效：症状较前消失或者基本消失；有效：症状较前明显减轻；无效：疼痛程度、发作次数及持续时间较前基本相同；加重：疼痛程度、发作次数及持续时间较前明显加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.4 统计学方法使用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料与计数资料分别使用t检验、χ2检验等。P<0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心绞痛改善情况治疗组心绞痛总有效率90.0%，对照组总有效率75.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者心绞痛改善情况比较 (例，%)

2.2 中医证候疗效情况治疗组中医证候总有效率92,5%，对照组总有效率75.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候疗效情况比较 (例，%)

2.3 血脂指标治疗后，2组总胆固醇(TCHO)、三酰甘油(TG)、低密度胆固醇(LDL-C)均较治疗前改善，组内对比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，2组高密度胆固醇(HDL-C)与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者血脂指标比较

3 讨论

目前冠心病的发病机制主要是血小板的活化、血管内皮功能的损伤、斑块破裂、炎症反应、血脂代谢异常及血栓形成等[9]。目前西医治疗冠心病的药物主要有他汀类调脂药、抗血小板聚集药物、硝酸酯类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等[10]。中医学认为冠心病属于“胸痹”“心痛”，病理因素有瘀血、痰浊、气滞等，中医临床常采用标本兼治法则，即活血化瘀、调和气血阴阳、豁痰通阳[11]。杨利[12]指出脾气虚为本，痰瘀为标，且心气虚是发病源，并贯穿于整个疾病过程。由脾气虚所致的病理产物如瘀血、痰浊等则又是整个过程的病理基础。黄厚华等[13]重新解释了本虚标实，实则痰浊、瘀血、阴寒，虚即阴阳气血亏损。李七一教授认为冠心病的病理机制是由多种因素共同引起的心脉闭阻不畅，心之阴阳气血失调，病灶在心，常与肝、脾、肾三脏器功能失调有关，表现为虚实夹杂[14]。《伤寒杂病论》中首次提出“胸痹”的辨证论治，张仲景指出其病机为阳微阴弦。目前临床上已研制出多种治疗冠心病心绞痛的中成药，比如复方丹参滴丸[15]、麝香保心丸[16]等。

夏橘化瘀胶囊功效为益气养阴，宁心安神，化瘀祛痰。用于冠心病心绞痛属气阴两虚，心神不安，痰浊血瘀证，主要证见胸闷胸痛，心烦不宁，心悸气短等。君药指太子参、茯苓，臣药指清半夏、橘红、枳实和石菖蒲，佐药指郁金、蜜旋覆花、降香、丹参和当归，使药指麦冬、五味子、远志和酸枣仁。现代研究表明，太子参含多糖、黄酮、氨基酸、鞣质、皂苷、甾醇、香豆素等多种元素，可通过清除氧自由基，延缓心肌细胞衰老及凋亡，进而改善心功能的作用[17]。丹参的作用有抗血小板、并减轻动脉硬化、改善冠状动脉血流等功效[18]。本课题组既往研究发现夏橘化瘀胶囊(原名胸痹通胶囊)可以明显降低大鼠的总胆固醇、三酰甘油和低密度胆固醇水平，提高高密度胆固醇水平[19]。夏橘化瘀胶囊还可以减少大鼠的氧自由基生成，升高大鼠心肌组织和血清中的SOD活性，降低大鼠心肌及血清中的脂质过氧化物丙二醛含量[20]。夏橘化瘀胶囊显著提高兔动脉血清NOP的水平，保护冠状动脉壁的NO系统[21]。夏橘化瘀胶囊可降低大鼠全血黏度，降低大鼠红细胞变形指数，抑制大鼠红细胞聚集率，进而降低血液黏稠度，改善动脉流变状态[22]。夏橘化瘀胶囊可减少血浆内皮素及血栓素，提高大鼠血浆超氧化物歧化酶总活性，增加心肌心钠素，纠正大鼠心肌缺血时血管活动物质的释放，进而起到保护心肌的作用[23]，上述实验共同证实夏橘化瘀胶囊可通过多个靶点来保护心肌，改善心功能。

此研究结果显示，应用夏橘化瘀胶囊12周后，治疗组心绞痛总有效率明显优于对照组，治疗组中医症候总有效率优于对照组，治疗后2组总胆固醇(TCHO)、三酰甘油(TG)、低密度胆固醇(LDL-C)均较治疗前改善，治疗组较对照组改善更明显，且未出现明显不良反应。说明夏橘化瘀胶囊治疗气虚血瘀型冠状动脉小血管病变患者临床疗效确切，可明显改善心绞痛、中医证候及血脂水平，减少心血管事件的发生率，且无明显不良反应。但长期疗效需要进一步随访来验证。