梁未雯 赵永新 周 英 吴士英 李连兄 姜和平 刘 瑞 裴小娟

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种生殖功能障碍性疾病，在育龄期女性最为多见，症状表现主要有腹部肥胖、痤疮、多毛、不孕、经期紊乱等[1]。近年来该病的发病趋势逐年上升，对广大女性患者的生活质量及生育能力产生了巨大影响。主要的治疗方式包括药物促排、手术治疗及辅助生殖[2]。对育龄期妇女来说，减重并帮助其解决生育问题是首要的。生酮饮食作为一种新兴、安全、有效的体质量管理方式，在多囊患者的临床治疗中起到不可替代的作用[3]。体质量减轻10%～15%可以使部分患者恢复自发月经，胰岛素抵抗改善后，40%～50%的PCOS患者在没有药物干预的情况下，可恢复规律月经[4]。也有不少文献报道，通过中医调周法、补肾、化痰等治疗原则，重建月经周期[5]。本研究将中医调周法与生酮饮食相结合，标本同治，目前国内外少见报道，具有创新性。旨在寻求改善青海地区PCOS患者生育功能的更佳、不良作用更小的最优方案，造福当地患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年8月—2020年6月就诊于青海省妇幼保健院妇科门诊，确诊为PCOS的患者，共80例。80例患者随机分成中医调周法联合生酮饮食组20例，中医调周法组20例，生酮饮食组20例，来曲唑组20例。因患者未严格执行营养饮食方案、试管、中途退组等原因，中医调周法联合生酮饮食组最终获得有效病例19例，患者年龄24～30岁，平均年龄(28.74±2.71)岁；不孕病程1～7年，平均病程(4.05±1.62)年。中医调周法组患者年龄25～33岁，平均年龄(28.00±2.45)岁；不孕病程1～8年，平均病程(4.00±1.78)年。生酮饮食组患者年龄23～35岁，平均年龄(27.94±2.96)岁；不孕病程1～8年，平均病程(3.78±1.93)年。来曲唑组患者年龄24～30岁，平均年龄(27.68±1.73)岁；不孕病程2～7年，平均病程(3.47±1.43)年。各组一般资料比较，差异未见统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准符合西医诊断标准及证候诊断标准者。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：根据2018年版《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]；年龄20～45岁的育龄妇女，有生育要求者；3个月内未服用过包括来曲唑在内的促排卵药物者；自愿签署知情同意书。排除标准：性腺发育不全、生殖道畸形及生殖器官器质性病变引起的月经不调；其他原因引起的与PCOS临床及内分泌征象相仿的疾病；卵巢功能早衰、卵巢不敏感综合征等高促性腺激素者；具有生酮饮食的绝对和相对禁忌证，影响脂肪代谢的疾病。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法(1)中医调周法联合生酮饮食组。调周法方药组方如下：①行经期方：熟地黄15 g，白芍15 g，川芎15 g，当归15 g，益母草30 g，菟丝子20 g。②经后期方：菟丝子30 g，白芍10 g，桑寄生15 g，白术10 g，续断15 g，法半夏10 g，泽泻15～20 g，陈皮10 g，茯苓15 g，当归10 g，川芎10 g。③经前期方：经后期方加远志10 g，泽兰15～20 g。服用方法：中药颗粒剂，2次/d，早、晚各半袋温水冲服。并统一制定患者每日饮食。采用“柔性生酮”方式启动生酮饮食，每周逐步增加脂肪供能比。生酮饮食执行过程中，碳水化合物摄入量<50 g/d。能量供应参照每位纳入患者的基础代谢率计算。生酮减脂饮食三大营养素供能比：脂肪 70%～75%、碳水化合物 5%～10%、蛋白质18%～27%[8]。(2)中医调周法组方法同(1)。(3)生酮饮食组方法同(1)。(4)来曲唑组。自月经周期第5天开始，每天2次，每次口服来曲唑片2.5 mg，连用5 d。

1.4.2 观察指标观察4组患者治疗前后激素水平改变(FSH、LH)、AMH(月经来潮第2～4天)、子宫内膜厚度(HCG注射日)、子宫动脉血流的阻力指数(RI)及搏动指数(PI)、体质量指数(BMI)变化情况；以及2组患者治疗后周期优卵泡数、妊娠率、早期流产率、周期排卵率的情况。

1.4.3 疗效判定标准卵泡监测：于月经来潮的第9天开始观察排卵情况：以阴道彩超观察直径>18 mm的卵泡消失定为排卵日。子宫内膜厚度：前后壁内膜叠加厚度。妊娠的监测：末次月经后≥42 d查超声提示宫腔内见孕囊声像及心管搏动，即为临床妊娠。计算：排卵率=有排卵周期数/治疗周期数×100%；妊娠率=妊娠数/总例数×100%；流产率=流产例数/总妊娠例数×100%。

2 结果

2.1 体质量指数(BMI)经过3个月经周期治疗干预后，中医调周联合生酮饮食组共入组19例，中医调周法组19例，生酮饮食组18例，来曲唑组19例，治疗前4组患者BMI比较，差异未见统计学意义(P>0.05)。治疗后，4组BMI值明显降低(P<0.05)，且中医调周法联合生酮饮食低于其他3组(P<0.05)。见表1。

表1 4组PCOS患者治疗前后体质量指数比较

2.2 LH FSH AMH水平经过3个月经周期治疗干预后，中医调周法联合生酮饮食组19例患者，已妊娠7例；中医调周法组19例患者，已妊娠6例；生酮饮食组18例患者，已妊娠5例；来曲唑组19例患者，已妊娠5例。复查LH、FSH、AMH均在治疗3个月后，23例已妊娠患者孕期性激素水平发生显著变化，故未复查LH、FSH、AMH值。因此，4组病例只对未妊娠患者做出比较，其中中医调周法联合生酮饮食组12例，中医调周法组13例，生酮饮食组13例，来曲唑组14例，4组治疗前LH、FSH、AMH比较，差异未见统计学意义(P>0.05)。4组治疗后血清LH、AMH水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。且中医调周法联合生酮饮食组明显低于其他3组(P<0.05)，除来曲唑组，其他3组治疗后血清FSH，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组PCOS患者治疗前后LH FSH AMH水平比较 (例，

2.3 子宫动脉血流PI RI中医调周法联合生酮饮食组有2例患者，中医调周法组、生酮饮食组、来曲唑组各有1例患者，在第2个促排周期妊娠成功，受孕后子宫动脉血流PI、RI产生改变，此5例患者未行复查。因此，中医调周法联合生酮饮食组17例，中医调周法组18例，生酮饮食组17例，来曲唑组18例。治疗前，4组子宫动脉血流PI、RI比较，差异未见统计学意义(P>0.05)。治疗后，中医调周法联合生酮饮食组子宫动脉血流PI、RI比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组PCOS患者治疗前后子宫动脉血流PI RI比较 (例，

2.4 妊娠结局影响经过3个月经周期治疗干预后，中医调周法联合生酮饮食组妊娠率及排卵率较高，内膜厚度较厚，差异有统计学意义(P<0.05)；4组患者周期优势卵泡数、流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组PCOS患者治疗后妊娠结局影响 (例，

3 讨论

PCOS所导致的不孕，主要以激素紊乱、排卵功能障碍为主，临床上通过调控女性生殖轴上相关受体的敏感性，达到调整月经周期、控制内分泌水平、诱发排卵的作用[7]。中医学认为，多囊所致的生育功能下降，总归于肾，涉及五脏六腑，或兼有气滞、血瘀、痰湿凝结等因素，最终导致卵泡不能正常发育成熟，出现排卵功能异常。根据PCOS的主要临床症状，可参照中医学的“不孕”“闭经”“月经先后不定期”等相类似病症对症施治[8]。

中医调周法是在中医学理论指导下，将月经周期分为行经期、经后期及经前期[9]，选用不同方剂配伍治疗。行经期配伍四物汤加益母草、菟丝子，补血配活血，有补血活血调经之功[10]，又配以菟丝子滋补肝肾，若服药期间受孕，亦可有保胎之功。经后期配伍寿胎丸去阿胶加二陈汤、当归芍药散，有补肾安胎调肝、健脾利湿之功。经前期配伍寿胎丸去阿胶加二陈汤去法半夏加当归芍药散加远志、泽兰，因考虑法半夏有生殖毒性，故在经前方里去掉。目前，已有部分研究认为饮食干预在PCOS的治疗中起到了至关重要作用，体质量过高可加重胰岛素抵抗，机体代偿性出现高胰岛素血症，而过高胰岛素水平可刺激肾上腺、卵巢合成雄激素，引起卵泡发育障碍。生酮饮食是一种创新、简便的治疗方式，可提高患者的受众群体及依从性[17]。

本研究将中医调周法与生酮饮食相结合，可调节PCOS患者性激素水平、卵巢储备能力，有效降低LH、AMH及体质量指数，提高卵子治疗以及子宫内膜容受性，显著提升妊娠率。充分说明生酮饮食能更好地管理患者体质量，治疗期间，以蛋白质、脂肪为主，让机体短时间内处于饥饿状态，增加脂肪的代谢分解。同时，严格限制患者的主食摄入，减少肠道单糖吸收，降低血糖，充分分解脂肪，并抑制脂肪合成。调节脂代谢紊乱，改善胰岛素，改善患者激素水平，显著提高患者的生育能力[11]。由于青海普遍海拔在2000 m以上，地域特殊，气候多变，民族多样化。且青海回族、藏族居多，饮食以牛、羊肉为主，少食蔬菜，喜食酥油茶、糌粑等厚腻之物，极易导致肾虚痰湿型PCOS的发生。今后应广泛提高高原地区患者对PCOS认识，从根本上降低PCOS的发生率。