钱 馨 刘涛峰 袁爱红

带状疱疹是临床上主要因为感染水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)而引起最为常见的皮肤病之一，带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN) 是一种病毒性皮肤病，其特征是沿外周神经一侧分布有成簇的水泡，伴随有明显的神经痛，并且在带状疱疹皮损治愈后疼痛持续1个月以上，带状疱疹年患病率为10%～20%[1]，呈散发，其中9%～13%的患者发生带状疱疹后遗神经痛，女性多于男性。据研究表明，PHN发生概率常与年龄呈正相关[2]。尤其是老年带状疱疹60岁以上患者PHN发病率较高，达到50%～75%[3]。PHN属于剧烈且顽固性疼痛症，持续时间从几个月到10多年不等，很大程度影响了患者的身心发展健康，对正常的工作，生活和学习产生了困扰[4]。

带状疱疹属于“蛇串疮”“腰缠火丹”和“甑带疮”范畴。《外科大成》曰：“缠腰火丹，一名火带疮，俗名蛇串疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎，由心肾不交，肝内火炽，流入膀胱而缠带作也”[5]。《外科正宗》曰：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，此属脾肺二经湿热。腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹”[6]。带状疱疹的病位主要在心、肝、脾、肺，久病及肾，以本虚标实之证较为常见，其病因病机：①情志不遂，气滞化火，火毒溢肤；②饮食不节，脾虚湿蕴而化热，湿热互相搏结于气血，外发于肌肤；③年老体弱，气血亏虚，复因外感毒邪停滞，气滞血凝，瘀阻脉络肌肤而发病[7]。

目前西医治疗PHN多采用的药物有皮质类固醇激素、抗病毒、营养神经、止痛对症、免疫调节剂等[8]，使用这类药物可迅速缓解临床症状，但是效果并不理想，并且极易引发药物依赖。相对比，中医治疗PHN疗效比较显著、安全，且不良作用小。所以很多医生开始尝试采取针灸进行治疗。

近年来，中医强调辨证治疗PHN，并在临床上取得了显著效果。因安全、有效、价廉且无毒副作用而被广泛应用。既往关于针灸治疗PHN的研究工作纳入的样本量较少，研究结论不一致，缺少大规模的RCT。所以，研究使用Meta分析，进一步为针灸临床治疗PHN提供更有力的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准研究对象：研究分析所选的患者年龄、性别不限。病例的来源不限，疾病诊断标准必须明确。干预措施：试验组患者给予针灸疗法或加其他干预措施，对照组给予常规的西医治疗。结局评价指标：①总有效率；②治愈率；③VAS评分；④HAMA评分；⑤复发率；⑥生活质量指数评分；⑦连续睡眠时间；⑧QOL评分。

1.2 排除标准①重复检出或发表的文献；②非随机分组的临床对照试验；③试验组采用非针灸治疗的干预措施；④对照组的干预措施采用非常规的药物治疗；⑤疗效或诊断标准无统一的规范；⑥综述，经验交流及动物实验等。

1.3 数据来源与检索策略手工检索、追溯纳入文献的参考文献。①中文检索以[(“针灸”or“针刺”)and(“带状疱疹后遗神经痛”or“带状疱疹后神经痛”)]为检索词,检索中国期刊全文数据库(CNKI,1979～2020)、中文科技期刊全文数据库(VIP,1989～2020)、中国学术期刊数据库(WF,1998～2020)、中国生物医学文献数据库(CBM,1989～2020)。②英文检索词以[(“Acupuncture”or“Acupunture and Moxibustion”)and(“ Postherpetic Neuralgia”or“PHN”)]检索Pubmed、Embase。采用计算机检索，检索语种为中文或英文。检索的截止时间为2020年12月31日。

1.4 评价步骤与方法

1.4.1 文献筛选与资料提取2位或多个评价员独立筛选所检索到的相关文献资料，第一步将一部分明显不符合纳入标准的文献排除。然后进一步评估文献，并纳入真正符合标准的研究，并交叉审核。若遇分歧，由第3评价员综合评判。

1.4.2 质量评价对符合纳入标准的文献依据修改后的Jadad评分量表[9]进行质量评估。包括：①随机分组序列产生的方法；②随机分配方案是否隐藏；③是否采用盲法；④有无退出和失访情况。总分1～5分，得1～2分者为低质量文献，得3～5分者为高质量文献。

1.5 统计学方法Meta分析采用RevMan 5.3软件。首先对纳入研究采取异质性检验。若P>0.1，则认为研究结果之间差异无统计学意义，使用固定效应模型分析。若P<0.1，采用I2来衡量异质性大小。若I2≤50%，仍采用固定效应模型分析。若I2>50%，则采用随机效应模型。二分类变量用比值比(OR)为合并统计量，连续变量用均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)为合并统计量。效应量用95%的可信区间(CI)表示。当P<0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果按照检索策略，文献筛选方法，共检索到相关文献1206篇，通过文献名、摘要排除数据库重复收录498篇，综述、经验总结、评论、探讨类135篇，通读整篇文献后，306篇非RCT试验，46篇重复发表, 35篇动物实验，168篇对照组非常规西药治疗被排除。最终纳入18篇[10-27]RCT，共涉及1344例患者。

2.2 纳入文献基本特征

2.2.1 研究类型纳入的18篇文献均为临床随机对照试验或半随机试验，文献中均提及“随机”二字。

2.2.2 文献中诊断标准4篇[10,14,15,20]采用《中西医结合皮肤病学》；2篇[11,21]采用《临床疼痛治疗技术》，1篇中医诊断[12 ]采用《临床诊疗指南(疼痛学分册)》，西医诊断采用《带状疱疹后遗神经痛中国专家共识》； 3篇[19,21,24]采用《中医病证诊断疗效标准》，1篇[22]诊断标准符合美国神经病协会定义；1篇[23]采用《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》；2篇[24,27]采用《临床皮肤病学》；6篇[13,16-18,25,26]没有具体说明。

2.2.3 纳入和排除标准文献中有11篇文献[12,14,15,17,19,20-25]有明确的纳入和排除标准；1篇[11]文献有纳入标准，无排除标准；6篇[10,13,16,18,26,27]文献均未提及。

2.2.4 干预措施纳入的18篇文献中，试验组中16篇文献[11-14,16-27]采用针刺疗法，1篇[10]采用电针疗法，1篇[15]采用针刺放血疗法。对照组均采用了西药治疗，1篇[10]采用卡马西平+维生素B1+维生素B12，3篇[11,18,19]采用维生素E+维生素B+消炎痛，1篇[16]采用 维生素B1+布洛芬+甲钴胺，2篇[14,15]采用维生素B1+维生素B12+甲钴胺，1篇[12]采用阿昔洛韦+布洛芬+维生素B1、B12，1篇[13]采用 维生素B1+维生素B12+消炎痛，3篇[20,23,25]采用普瑞巴林，2篇[21,24]采用加巴喷丁胶囊，1篇[22]采用卡马西平+维生素B1+甲钴胺，1篇[26]采用卡马西平，1篇[27]采用诺福丁，1篇[17]未提及具体的药物。

2.2.5 疗效评价指标18篇文献[10-27]采用了有效率衡量临床疗效。另外12项试验[10-12,14，15,20-25,27]采用了治愈率衡量临床疗效，14项试验[10-12,14-16,18-25]采用了VAS评分衡量临床疗效，2项试验[18,23]采用了复发率衡量临床疗效，1项试验[10]采用了HAMA评分衡量临床疗效，1项试验[15]采用了生活指数衡量临床疗效，1项试验[12]采用了IL-IB、IL-6、IL-10、ERKI、2 mRNA、JNK、mRNA、IgM、IgE、IgA衡量临床疗效，1项试验[25]采用了QOL评分衡量临床疗效。

2.3 研究方法质量学评价大多数纳入的研究质量评估不高，所纳入的研究大多数质量评估不高，有2篇文献[18,23]为高质量文献，采用随机数字表法，未采用分配隐藏及盲法，提及随访，Jadad评分为3分。纳入的18篇文献均报道使用了随机方法，包括了以下几种随机方法，邹燃[10]、姜建芳[14]、徐秋娥[15]、李文朋[18]、邢亚倩等[21]、王明明[22]、唐强等[23]、袁军等[24]、王小丽[25]提及采用随机数字表法，其余均未提及具体的随机方法使用情况；无一项研究说明是否使用盲法，所以对所有纳入文献做非盲处理；李文朋[18]、唐强等[23]报道了随访，其余未提及是否随访；无一项研究描述失访，退出病例数及依从性。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率Meta分析纳入的18项试验[1-18]进行疗效比较，Meta分析研究结果显示：I2=0，χ2=6.32，P=0.99，采用固定效应模型统计。OR=6.05，95%CI[4.19,8.74]，Z=9.61，P<0.00001。差异有统计学意义，即针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的总有效率明显高于常规西药治疗。漏斗图分析：采用 RevMan 5.3软件进行 Meta分析，图形基本对称，说明不存在明显的发表偏倚，纳入的研究比较可信。见图1。

图1 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率Meta 漏斗图分析

2.4.2 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛治愈率Meta分析纳入的12项试验[10-12,14，15,20-25,27]进行疗效比较，Meta分析研究结果显示：I2=0，χ2=4.39，P=0.93，采用固定效应模型统计。OR=2.93，95%CI[2.12,4.04]，Z=6.53，P<0.00001。差异有统计学意义，即针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的治愈率明显高于常规西药治疗。漏斗图分析：图形基本对称，说明不存在明显的发表偏倚，纳入的研究比较可信。见图2。

图2 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛治愈率Meta 漏斗图分析

2.4.3 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛VAS评分的Meta分析纳入的14项试验[10-12,14-16,18-25]进行疗效比较，Meta分析研究结果显示：2组VAS评分WMD=-1.73，95%CI[-2.14,-1.32]，Z=8.29，P<0.00001。差异有统计学意义，即针灸治疗带状疱疹后遗神经痛在VAS方面明显优于常规西药治疗。漏斗图分析：图形基本对称，说明不存在明显的发表偏倚，纳入的研究比较可信。见图3。

图3 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛治愈率Meta 漏斗图分析

2.4.4 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛复发率的Meta分析纳入的2项试验[18,23]进行疗效比较，Meta分析研究结果显示：I2=42%，χ2=1.74，P=0.19，采用固定效应模型统计。OR=0.33，95%CI[0.13,0.82]，Z=2.39，P=0.02<0.05。2组复发率差异有统计学意义，即针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的复发率低于常规西药治疗。漏斗图分析：图形基本对称，说明不存在明显的发表偏倚，纳入的研究比较可信。见图4。

图4 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛复发率Meta 漏斗图分析

2.4.5 不良反应有一项研究[13]报道了不良反应，试验组及对照组患者治疗过程中均未见任何不良反应。

3 讨论

此研究共纳入18项随机对照试验，包括1344例，针灸在治疗带状疱疹后遗神经痛的总有效率、治愈率、复发率、VAS评分方面均优于西药治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。而在复发率方面差异无统计学意义(P≥0.05)。通过整理文献发现，目前关于针灸治疗带状疱疹后遗神经痛大多数纳入的研究都是小样本随机对照试验，方法学的质量评估均不高，随机方法不明确，只有2项试验[18,23]为高质量文献，样本例数较少，无一项研究说明使用了评价者盲法和随机分配方案隐藏，随访记录不完善，但具体的基线资料在大多数研究中得到体现，纳入的研究质量不高导致了临床异质性和结果的偏倚，研究结果真实性不高，所以对待评价结果应该更加谨慎。

此研究旨在评价针刺治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效。此研究共纳入18项随机对照试验，包括1344例，针灸治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率、治愈率、VAS评分,复发率方面均优于常规西药治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组的常规西药治疗比较，针灸在改善临床症状和相关积分方面具有相当明显的优势。

综上所述，针灸在临床上治疗带状疱疹后遗神经痛与常规西药治疗相比有明显的疗效优势，尤其体现在总有效率和治愈率方面，但准确的结论还需要更多高质量的随机对照试验来证明。在与西医及国外的研究对比中，中医类临床研究仍然存在一定的差距，在针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的试验数据还不够充足，所以有必要尽量选择开展大样本、多中心、双盲随机临床对照研究，在临床研究能够中应该尽量做到评价者盲法，应用随机分配和分配隐藏降低选择性偏倚，同时加大中医类临床研究的力度，进一步验证其效的差异，并重视客观的临床证据和更多的远期疗效观察以及不良反应发生的情况，进一步验证其疗效的差异。