李天传 陈乃杰 陈云莺 张劭琴

胃瘫综合征(Postsurgical gastroplegia syndrome，PGS) 是腹部肿瘤术后常见并发症之一，是腹部手术后出现的以胃排空功能障碍为主要表现的功能性疾病[1]。其临床表现为进食后腹胀、腹痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲下降等、日久体质量减轻、每日胃液引流量超过800 ml[2]。胃瘫综合征一旦发生，不易恢复，持续时间较长，有的可持续几个月，患者需长期住院，严重影响患者机体功能的恢复及后续的治疗[3]。中医古籍中没有胃瘫综合征这一病名，根据其临床表现可将胃瘫综合征归纳于“胃胀”“痞满”等疾病中，中医认为胃瘫形成与手术后脾胃受损、情志不畅、气机失调、胃气上逆、瘀血、痰浊阻滞胃部有关。因此，临床研究拟采用理气消痞汤治疗腹部肿瘤手术后胃瘫综合征，探讨中医药对胃瘫综合征的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2018年10月—2020年10月选取福建医科大学附属肿瘤医院收治胃瘫综合征患者56例，按随机数字表法分为2组，对照组与治疗组各28例。对照组中男19例，女9例；年龄27～85岁，中位年龄52岁；病程8～15 d，平均(9.12±0.36)d；肿瘤患者ECOG评分2～3分；其中胃癌14例、直肠癌3例、横结肠癌2例、乙状结肠癌3例、胰十二指肠癌3例、胃间质瘤1例、十二指肠间质瘤2例。治疗组中男20例，女8例；年龄29～88岁，中位年龄55岁；病程9～17 d，平均(10.28±0.49)d；ECOG评分2～3分；其中胃癌15例、直肠癌2例、横结肠癌3例、乙状结肠癌2例、胰十二指肠癌2例、胃间质瘤2例、十二指肠间质瘤1例、卵巢癌1例。2组患者一般资料可比(P>0.05)。医院伦理委员会批准研究。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准①患者有腹部肿瘤手术史；②临床表现为术后7 d仍不能进食或拔除胃管后因呕吐等原因而再次置管；③出现恶心呕吐、上腹饱胀、腹痛；④每日胃液引流量超过 800 ml；⑤经影像学检查排除机械性梗阻、消化道造影显示胃液大量潴留，胃不蠕动或蠕动减缓；⑥不合并导致胃瘫综合征基础疾病[1，3]。

1.2.2 中医诊断标准依据《中医内科学》[4]与《中药新药临床研究指导原则》[5]中痞满的肝胃不和、痰瘀互结型诊断标准：脘腹痞闷，心烦神惫，胸胁胀满，大便不爽，呕恶嗳气，舌淡红且舌下脉络呈青紫，舌苔腻，脉象弦细或涩。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①年龄超过18岁；②符合上述中西医诊断标准者；③签署知情同意书。排除标准：①患者具有严重基础疾病；②心、肺、肝、肾等功能不全者；③患者试验期间未配合随机入组；④合并活动性结核及其他感染性疾病者；⑤未服从要求或依从性差、无法按医嘱并配合治疗者；⑥对所用药物过敏者；⑦精神疾病者。

1.4 治疗方法对照组给予常规胃肠减压(置胃管及鼻饲管)、营养支持治疗，每日3次口服莫沙必利，1粒/次，莫沙必利(国药准字H19990315，江苏豪森药业股份有限公司，5 mg)；治疗组在对照组治疗基础上服用理气消痞汤。理气消痞汤组成：醋柴胡12，炒白芍10 g，炒枳壳9 g，炙甘草6 g，焦槟榔8 g，姜厚朴9 g，清半夏9 g，旋覆花9 g，代赭石15 g，生姜3片，大枣30 g，人参6 g，醋莪术10 g，龙葵15 g。加600 ml冷水浸泡半小时，先用大火煎开，再改小火煎煮20 min，取汁200 ml，每剂中药煎2次，2次煎药药液混合，共取药液400 ml，分4次口服，每次100 ml，每次间隔4 h，口服中药后将胃管夹闭2 h。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效治愈：没有胃液引流出，夹闭胃管并进食后无腹痛、腹胀，无反酸，无恶心、呕吐，消化道碘油造影提示胃蠕动良好；有效：胃液引流量小于200 ml/d，夹闭胃管后腹胀、恶心、进食后加重，消化道碘油造影提示有胃蠕动，但较弱；无效：胃液引流量无明显变化，消化道造影提示胃液潴留，无胃蠕动，症状无明显缓解[6]。临床总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

1.5.2 胃液引流量在治疗前及治疗后第3天、第7天、第11天、第14天计算胃液引流量。

1.5.3 恢复经口进食时间以拔除胃肠减压管，能进半流质，进食后无恶心呕吐，无腹胀腹痛作为标准。

1.5.4 胃泌素和胃动素水平检测2组患者治疗前后胃泌素(Gastrin,GAS)、胃动素(Motilin,MTL)水平变化。

1.5.5 安全性评价治疗前及治疗后1周、2周查心电图及血常规、肝、肾功能。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组胃瘫综合征患者临床疗效对比 (例，%)

2.2 胃液引流量变化治疗组与对照组治疗前胃液引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后3 d、7 d、11 d、14 d胃液引流量较治疗前减少，差异有统计学意义(P<0.05)。而对照组治疗后3 d、7 d、11 d与治疗前相比胃液引流量有所减少，但差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后14 d与治疗前相比，胃液量减少，差异有统计学意义。治疗组治疗后3 d、7 d、11 d、14 d胃液引流量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组胃瘫综合征患者胃液引流量对比

2.3 恢复经口进食时间在2周观察期内，治疗组23例患者恢复经口进食，最早于治疗后的第3天恢复经口进食，中位恢复时间为8.69 d，对照组9例患者恢复经口进食，最早于治疗后的第8天恢复经口进食，中位恢复时间超过14 d，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组胃瘫综合征患者恢复经口进食时间对比 (例，%)

2.4 胃泌素(GAS) 胃动素(MTL)治疗组与对照组治疗前胃泌素与胃动素分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后的胃泌素与胃动素较治疗前均明显升髙，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后胃泌素与胃动素较治疗前有所增高，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组的胃泌素与胃动素明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组胃瘫综合征患者GAS MTL对比

2.5 安全性评价2组患者治疗期间心电图、血常规、肝肾功能、电解质未出现明显差异，安全性好。

3 讨论

腹部肿瘤手术后胃瘫综合征形成的原因与多种因素有关，包括手术过程导致解剖及生理改变、神经损伤、体内激素分泌与调节紊乱、患者心理状态，基础疾病等密切相关[7-9]。

中医古籍中没有胃瘫综合征这一病名，根据其临床表现可以将其归于“痞满”“胃胀”“胃反”“呕吐”等范畴[9]。其病因病机为腹部手术后气血亏虚、脾胃受损、脾失健运、胃失和降、升降不和、痰浊内生、胃气上逆故出现进食后恶心呕吐；同时手术损伤脉络，瘀血阻滞，复因情志失调、肝失条达、气滞血瘀，阻滞中焦，故出现腹胀腹痛等症状[10，11]。故胃瘫综合征形成的病机核心是肝郁脾虚、胃失和降、痰瘀互结，其病位在脾胃，涉及肝脏，证属本虚标实，虚实夹杂[12，13]。其治疗原则应补虚泻实、扶正祛邪，治法以疏肝和胃、健脾益气、降逆止呕、化痰活血、理气消痞。

理气消痞汤为四逆散、朴姜夏草人参汤、旋覆代赭汤三方合方加味而成，四逆散与朴姜夏草人参汤、旋覆代赭汤均为伤寒论中的名方。四逆散见于《伤寒杂病论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[14]。方中柴胡味辛苦微寒、入肝胆经、疏肝升阳；甘草味甘平，补脾益气，与柴胡相配可舒肝气、畅脾道，助肝用，补脾体；白芍味酸、苦、微寒，归肝、脾经，柔肝止痛、平抑肝阳，《本草求真》谓其“敛肝之液，收肝之气，与甘草有协同作用，可调和肝脾”；枳实苦辛酸微寒，功擅破气消积散痞，《本经逢源》谓其入肝脾血分、消食泻痰、滑窍破气，与白芍配伍散中有收，收中有散。四药合用治疗胃瘫综合征可调和肝脾、调畅气机[15]。朴姜夏草人参汤见于《伤寒杂病论》：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之”[14]，方中厚朴苦辛温，归脾胃经，下气除满、消积导滞，为消除胀满的要药，与枳实合用可恢复中焦气机的升降，并能促进术后痰饮、瘀血等代谢产物排出，改善胃瘫综合征的腹部痞满症状；生姜辛微温，素有“呕家圣药”之称，有温中养胃、止呕降逆之功；法半夏辛温，降逆止呕，化痰散结消痞，既可健脾益胃，又可调中和胃，与生姜合用为小半夏汤，用于治疗胃瘫综合征具有良好止呕作用；人参甘微苦微温，补益气血，补脾益胃，用于手术后患者气血亏虚尤为合适，诸药合用，扶正祛邪，补虚泻实，攻中寓补，补中寓攻，治疗胃瘫可健脾益气，理气消痞[16]。旋覆代赭汤见于《伤寒杂病论》：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。方中旋覆花辛苦咸温，其性主降，功擅下气降逆；代赭石苦寒，重坠降逆，与旋覆花合用，治疗胃瘫综合征在胃气上逆方面具有协同作用[17]。上述3个经方合用，方证相应，病证相合，切中胃瘫病机，可以提高临床疗效。由于胃瘫综合征患者病程较久，病情较重，腹部痞满、恶心呕吐症状较为突出，故在上方基础上加用槟榔以消积、下气。《本草汇言》载，槟榔能除“九气”“下痰气”，即驱除胃肠中之痰积。《本草求真》谓槟榔：“无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除”，说明槟榔是一味破气消痞最得力之药，治疗胃瘫综合征，药证相符[18]。因胃瘫综合征患者往往夹有瘀血，故加用莪术破血行气，消积止痛。同时莪术又能健脾益胃、消癥散结，用于治疗肿瘤术后所致胃瘫综合征，有一药三用之功效。龙葵苦，微甘，寒，无毒，能清热消炎、凉血解毒、软坚消肿，基础及临床研究表明龙葵具有抑制胃癌及腹部多种肿瘤作用[19]。以上诸药合用补而不壅，消而不损，扶正祛邪，补泻兼施，升降协调，共奏疏肝和胃、健脾益气、降逆止呕、化痰活血、理气消痞之功效。用于腹部肿瘤手术后胃瘫综合征患者，可促进胃肠蠕动及脾胃功能恢复，缩短胃瘫病程，促使患者尽早恢复正常饮食。

运用理气消痞汤治疗腹部肿瘤手术后胃瘫综合征研究中，2组在临床总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前胃液引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示2组胃瘫患者胃瘫程度相似。治疗组治疗后3 d、7 d、11 d、14 d胃液引流量，低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在2周观察期内，治疗组23例患者恢复经口进食，最早于治疗后第3天恢复经口进食，中位恢复时间为8.69 d；对照组9例患者恢复经口进食，最早于治疗后的第8天恢复经口进食，中位恢复时间超过14 d，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后胃泌素及胃动素较治疗前及对照组均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；而对照组治疗后胃泌素及胃动素较治疗前有所增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果表明：理气消痞汤治疗腹部肿瘤手术后胃瘫综合征，在临床有效率、减少胃液引流量、恢复进口进食、提高胃泌素及胃动素方面，其疗效都优于单纯常规治疗。是治疗胃瘫理想药物，可进一步开展多中心的临床研究，使中医药治疗腹部肿瘤手术后胃瘫综合征的优势得以更好发挥。

理气消痞汤能改善胃瘫综合征症状，缩短病程，提高疗效，促使患者尽早恢复正常饮食，安全性较好，值得临床进一步推广使用。