关 冕

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)即膝关节区域的骨性关节炎，属退行性骨关节病。研究认为，KOA的发生是因病变的膝关节在合成和降解过程产生异常所致，以关节软骨退行性改变和关节周围骨质增生为病理基础，晨僵、关节疼痛及功能受限为主要表现。研究提示，全球约3.6%的人口患有膝骨性关节炎[1]。老年人是临床中KOA的主要发病人群。中医内科学认为该病在出现疼痛、麻木、关节屈伸不利、僵硬等症状时，属于“历节”“痹证”，病位在筋骨，与肝肾亏虚、风寒湿热邪气、瘀血等病因相关，寒湿痹阻型KOA以疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，甚见腰身重痛为症状，舌质淡，苔白腻，脉沉为体征，治以温经散寒、养血通络之法。温针灸可补益气血、补益肝肾、温阳祛寒，以减轻关节疼痛，恢复关节功能[2]。针刺与艾灸结合同施，在疏通经络的同时，提高患处的温度，促进局部血液，以达到消肿、松解功效，从而减轻关节疼痛、改善关节活动度。循证医学认为，温针灸对KOA患者血清炎性反应和氧化应激水平具有显著的改善作用。针刀疗法结合了传统针刺针和西医手术刀，既可切割和剥离患处粘连，又可起到针刺之功效。Wang等[3]通过随机对照试验证实，针刀干预可以显著提高股四头肌腱拉伸的力学性能，发挥其生物力学作用，达到治疗KOA的目的。沈阳市骨科医院开展温针灸联合小针刀局部松解的方法对寒湿痹阻型KOA患者进行治疗，取得了显著效果，现以沈阳市骨科医院2019年1月—2020年6月158例患者作为研究对象，具体分析温针灸联合小针刀局部松解术治疗KOA的临床应用价值，为临床循证医学提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取2019年1月—2020年6于沈阳市骨科医院接受住院治疗且符合纳排标准的158例患者为研究对象，其中男98例，女60例，平均年龄(63.24±8.74)岁，病程(21.15±9.18)个月。经由随机数字表产生的随机分配序列分别被放入按照顺序编码、密封且完全不透光的信封中。按患者住院顺序拆开信封，将患者随机分配入相应的对照组、试验1组或试验2组。本研究试验经院内医学伦理委员会审批同意。对3组患者性别、年龄、病程、发病部位、X线Kellgren-Lawrence分级程度(Ⅰ～Ⅲ)等一般资料进行统计学分析，结果P>0.05，各组间混杂因素差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 3组寒湿型膝骨性关节炎患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入标准①符合KOA西医诊断标准，参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[4]；②符合KOA中医诊断标准并经辨证为寒湿痹阻型，参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[5]；③影像学X 线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；④40周岁≤年龄≤70周岁；⑤病程>3个月； ⑥患者自愿参与观察；⑦告知试验及对照相关内容及可能存在的风险，取得患者知情同意，签署同意书。

1.3 排除标准①法律规定的残疾患者(盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍)及其他原因影响到研究结果评价者；②有严重的心、肝、肺、肾等内科疾病者；③30 d内进行手术或参与其他临床试验者；④韧带损伤急性创伤性软骨损伤、化脓性关节炎等继发性骨关节炎患者；⑤晚期关节畸形、残废、丧失活动或生活无法自理者；⑥确定或怀疑有酒精、吸烟、吸毒等不良嗜好；⑦存在依从性差或其他不能完成临床观察的风险者。

1.4 治疗方法对照组：给予双氯芬酸钠缓释片(扶他林，北京诺华制药有限公司生产，规格：100 mg 批号：H10980297)口服，100 mg/d，每天1次。试验1组：给予对照组药物治疗之外，联合小针刀局部松解治疗，小针刀治疗步骤：①患者入无菌手术室内，取仰卧位、膝关节屈曲30°～50°；②患处膝盖的内外侧副韧带上确定压痛点；③用甲紫药水笔标记压痛点；④对标记点进行严格碘伏消毒、铺巾；⑤标记处注射1% 利多卡因进行局部浸润麻醉；⑥选取表面光滑、无倒刺、无弯针、无铁锈的4号小针刀；⑦针刀从标定位置以平行于两侧副韧带或髌骨韧带纵轴方向缓慢刺入，针下触及骨面后进行局部松解、粘连剥离(施术时切勿触及关节腔位置，以免损伤关节面)，施术以术者感到操作时针刀下有松动感为佳；⑧施术位置覆盖无菌纱布压迫止血3～5 min，术后3 d内保持创面干燥；⑨术后被动屈伸关节，避免自主剧烈活动。试验2组：给予对照组药物治疗之外，给予小针刀局部松解治疗外联合温针灸治疗，温针灸治疗步骤：①患者仰卧于床，膝关节下放治疗垫使膝关节弯曲 60°；②选取足三里、犊鼻、内外膝眼为主穴，梁丘、血海、阴阳陵泉、鹤顶等为配穴；③选取表面光滑、尖锐、无倒刺、无弯曲的不锈钢针刺针，规格为：40 mm×0.25 mm；④针刺部位用75%的医用酒精进行消毒；⑤针刺深度为 20～25 mm，得气后留针 30 min；⑥针刺后，随即将长约20 mm的艾条插在已留置的针柄上，艾条底部距离皮肤保持约 3 cm的距离并在针柄上套中间带孔的扑克牌，以防艾灸温度过高或燃灰掉落灼伤皮肤；⑦点燃艾条，1壮烧尽后去除另施1壮，共施3壮；⑧施灸部位以微红、灼热为宜，期间询问患者感受，避免烫伤；⑨用医用棉签按压针孔起针，遇针孔出血按压2 min以防出现局部瘀青。小针刀每周1次；温针灸每日1次(周日为休息日)，2项疗程均为4周。

1.5 观察指标①采用视觉模拟评分(VAS)评价3组患者治疗前、治疗2周后、治疗4周后疼痛程度，疼痛程度由0～10分代表，分值越高表示疼痛越强烈。②采用膝关节功能Lysholm评分量表评价3组患者治疗前、治疗2周后、治疗4周后膝关节功能变化(包括跛行、肿胀、爬梯、下蹲、支撑、不稳定、疼痛及交锁8个项目)，满分100分，分值越低表示膝关节功能越差。③检测3组治疗前、治疗4周后膝关节液中的白介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α情况(采用放射免疫沉淀法)。④检测3组治疗前、治疗4周后血清中红细胞沉降率(ESR)及血清C 反应蛋白(CRP)水平。

2 结果

2.1 VAS评分 Lysholm评分情况治疗前，3组之间VAS评分、Lysholm评分比较，P>0.05，差异无统计学意义；治疗2周后、治疗4周后，3组 VAS 评分均明显降低、Lysholm评分均明显升高，且试验2组各项指标降低或升高幅度均明显优于试验1组，试验1组明显优于对照组P<0.01。见表 2～表4。

表2 3组患者VAS评分 Lysholm评分比较 (分，

表3 3组患者治疗4周后VAS评分 Lysholm评分比较

表4 3组患者VAS评分 膝关节功能Lysholm评分差值比较 (分，

2.2 膝关节液中的IL-1β TNF-α情况治疗前，3组之间IL-1β、TNF-α比较，P>0.05，差异无统计学意义；治疗4周后，3组之间IL-1β和TNF-α比较，P<0.01，差异有显著统计学意义，IL-1β和TNF-α含量均显著低于治疗前，且试验2组<试验1组<对照组。见表5。

表5 3组患者IL-1β TNF-α比较

2.3 ESR及CRP水平治疗前，3组之间ESR、CRP水平比较，P>0.05，差异无统计学意义；治疗4周后，3组之间ESR、CRP水平比较，P<0.01，差异有显著统计学意义，ESR、CRP均显著低于治疗前，且试验2组<试验1组<对照组。见表6。

表6 3组患者ESR CRP比较 (例，

2.4 安全性评价治疗期间试验组2出现1例(1.89%)温针灸烫伤事件，经处理后恢复。不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，3组均无不良严重事件发生。

3 讨论

KOA病变核心为关节软骨退行性改变，可累及关节囊、滑膜、骨质及关节其他结构，临床有疼痛反复发作、活动困难等表现，严重影响了患者的生活质量。寒湿型KOA多因正气不足，寒湿侵袭、阻滞气血、脉络痹阻而发病，是膝关节骨关节炎的常见证型[6]。《素问》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。《备急千金要方》曾云：“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开导之，灸以温暖之”。温针灸疗法，将艾叶燃烧产生的热能通过针体传到膝关节深处，温热之气透达于关节，可驱除风寒湿邪以治标，又可温通经脉、补肾柔肝健脾以治本[7]。此疗法补肝肾、强筋骨、通经络、止痹痛，标本兼治，临床疗效显著。针刀局部松解治疗能够剥离松解开局部软组织粘连，将瘢痕切开后能够恢复骨关节的静动态平衡，促进气血经络通畅，达到阴阳调和，最终实现疼痛缓解的作用[8]。梁宇翔[9]采用针刀配合针灸治疗膝骨性关节炎，证实针刀松解联合针灸可直接刺激病灶，消除或改善局部组织充血、水肿、渗出、粘连等病理变化，改善局部循环，促进受损组织修复，从而有效治疗KOA。

相关研究[10]表明，骨关节炎患者血清和关节液中IL-1β、TNF-α均显著升高，IL-1β 和 TNF 作为主要的炎性因子，可诱导产生IL-6 和 IL-8 等，促进软骨的分解代谢并抑制软骨合成代谢，在骨关节炎进程中发挥放大和持久效应，从而进一步加重病情[11，12]。在KOA中，TNF-α可刺激黏附分子，同时与血液中的白细胞相互作用，并聚集到患者膝关节腔内，破坏患者膝关节软骨细胞。IL-1β既能够促进软骨细胞分泌前列腺素，引起关节炎症反应，还可抑制膝关节正常代谢，破坏其正常的生理结构。王洋等[13]认为，针刀在降低关节液 IL-1β、TNF-α方面，效果较为理想。关节急性炎症反应时，炎性反应物CRP的浓度、血沉ESR的速度可有轻度的升高[14]。CRP、ESR是当前诊断膝关节疼痛重要的诊断方法之一[15]。本研究针对寒湿痹阻型KOA进行临床随机对照研究。结果显示，3组治疗后显示观察疼痛程度(VAS评分)和膝关节功能活动(Lysholm)评分及两者相关性变化、膝关节液中IL-1β及TNF-α含量以及血清中ESR、CRP,结果均是温针灸联合小针刀松解治疗组疗效明显，证实温针灸联合小针刀局部松解术治疗寒湿痹阻型KOA疗效显著，且安全性评价无严重不良事件发生，值得临床广泛应用及推广。