罗卫红 徐晓南 王壬 帖经磊 李晓明 宋雪

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2019～2020年在北京时代华意口腔门诊部需要进行术前扩弓的患者，共21例（男6例，女15例，平均年龄25.1岁）。病例纳入标准：（1）于北大口腔正颌外科诊断为骨性Ⅱ类、Ⅲ类、偏伴上颌宽度发育不足的患者，拟进行正畸正颌联合治疗，来我门诊要求做术前正畸；（2）扩弓治疗前拍摄口腔CBCT，腭中缝均闭，上颌骨宽度与下颌骨宽度相差≥4 mm，即下颌双侧第一磨牙根分叉宽度－上颌双侧第一磨牙根分叉宽度，宽度差≥4 mm；（3）无扩弓及颌面部手术史；（4）无系统性疾病，无综合征型上颌狭窄；（5）签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 术前正畸 开始前，由门诊同一外科医生局麻下切开腭粘膜，暴露骨面无需翻瓣，行超声骨刀腭中缝劈开术（图1）无明显出血，不需缝合，当天半流食，保持口腔卫生即可。5～7 d腭部粘膜自行痊愈，至门诊取模型制做MSE个性化扩弓装置，植入4枚支抗钉，穿透腭骨鼻底两层骨板，口内装戴。1周后加力，每天加力2～3次，0.133 mm／次（图 2），根据上颌宽度不足数值，记算扩弓总次数，扩弓结束后在同一台机器下拍摄CBCT，待腭中缝骨沉积后拆除MSE进行下一步治疗。

图1 不翻瓣超声骨刀腭中缝劈开术Fig 1 Ultrasonic osteotome splitting palatal suture without flap operation

图2 安装MSE上颌骨支抗钉扩弓装置Fig 2 Placement of MSE

1.2.2 测量方法（图3） 在扩弓前、扩弓后分别拍摄CBCT，应用Planmeca Romexis软件进行头位矫正，并测量以下指标（同一医生反复测量3次取平均值）。

图3 测量指标示意图Fig 3 Schematic diagram of the measurements

1.3 统计学处理

2 结 果

21例上颌宽度发育不足的正颌外科患者，术前正畸前行超声骨刀劈开腭中缝辅助MSE扩弓，腭中缝均能有效扩开，前部腭中缝扩开（3.84±1.47）mm，后部腭中缝扩开（3.98±1.85）mm（P＞0.05），且扩弓后前、后部腭中缝宽度无明显差异，扩开的腭中缝前后基本平行；双侧上颌第一磨牙根分叉间的宽度扩弓后有明显增加，P＜0.05；上颌双侧第一磨牙扩弓后都出现少部分颊侧倾斜，P＜0.05，但颊侧牙槽嵴高度无变化；上气道最小横截面积也无变化（P＞0.05）（表 1）。

表1 腭中缝矢状劈开联合种植钉辅助扩弓前后测量值比较（±s，n＝21）Tab 1 Comparison of the changes before and after MSE expansion assisted with ultrasonic osteotome splitting palatal suture（±s，n＝21）

表1 腭中缝矢状劈开联合种植钉辅助扩弓前后测量值比较（±s，n＝21）Tab 1 Comparison of the changes before and after MSE expansion assisted with ultrasonic osteotome splitting palatal suture（±s，n＝21）

测量项目 T0 T1 T1－T0 P值前部腭中缝宽度 0 3.84±1.47 3.84±1.47 0.000后部腭中缝宽度 0 3.98±1.85 3.98±1.85 0.000上颌双侧第一磨牙根分叉间宽度43.52±2.53 48.29±3.03 4.76±1.15 0.000上颌第一磨牙颊侧牙槽嵴高度6.67±1.12 6.46±1.18 －0.21±0.48 0.062 16倾斜度 10.65±5.99 13.30±4.12 2.65±4.80 0.023 26倾斜度 10.11±3.2 12.51±4.26 2.39±3.69 0.009

21例患者均成功打开腭中缝，扩大了上颌基骨宽度，计算最终腭中缝宽度的增量与螺旋扩大器扩开量的比值，作为骨扩弓效率［7］（也称扩弓器表达率或扩弓器扩弓实现率）。结果显示超声骨刀劈开腭中缝辅助MSE扩弓的骨性扩弓效率大于50%者有19例（90.5%），达75%以上者 14例（66.67%），其中 7例骨性扩弓效率达100%。典型病例见图4～5。

表2 超声骨刀腭中缝矢状劈开辅助MSE骨性扩弓效率统计（腭中缝实际扩开量与螺旋扩大器打开量比值）Tab 2 The rate of bone expansion after the treatment

图4 病例1，女，21岁，骨性III类后牙反及偏斜Fig 4 Case 1，female，21 years，CIII，postiormolar crossbite and asymmetry

3 讨 论

生长发育期后的患者上颌骨发育不足——横向不调，一直是临床疑难问题。如果不解决骨性宽度不足问题，就会出现后牙颊倾代偿，会导致后牙的Willson曲线过陡，出现平衡侧咬合干扰，易引起颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder，TMD）或口颌系统其他问题。此外上后牙颊倾代偿，后牙受侧向力，影响牙周健康，出现后牙牙龈退缩等问题。正颌患者如果采用术中分块扩弓，手术难度大、增加患者痛苦及术后稳定性不良；或者术前住院行上颌骨切开骨皮质辅助螺旋扩大器骨扩弓，增加住院时间及费用［8］。近年来随着超声骨刀的普及，因其简单易行，手术创伤小，被作为一种传统骨切开技术之外的选择，应用于多种口腔门诊手术，常见的有上颌窦提升术、牙周手术、牙槽外科等［9］。超声骨刀应用于正畸领域最早是切开骨皮质，加速牙移动，缩短矫治时间［10］。2013年Keser等［11］曾报告用超声骨刀骨皮质切开术辅助扩弓治疗Ⅲ类错畸形伴上下颌拥挤患者，仅表明降低患牙周疾病风险未提及腭中缝扩弓疗效。2014年刁晓洁等［12］用超声骨刀行腭中缝截骨术＋侧方骨皮质切开术＋双侧翼颌连接截骨术辅助传统扩弓，但作者仅分析患者术中感受，未提及扩弓效果。2020年聂敏媛等［13］应用超声骨刀切开腭中缝骨皮质辅助改良骨支持式扩弓治疗16例骨性Ⅲ类，可有效扩大年轻成人上颌骨宽度，但腭骨前部扩大量大于中、后部，扩开骨缝非平行；双侧尖牙、前磨牙、第一磨牙发生明显颊倾即牙扩弓效率大，可能因仅在双侧第一磨牙近中植入两颗支抗钉，支抗钉数目少及未穿透两层骨板支抗力不足，影响了骨扩弓效率。

图5 病例2，男，20岁，骨性III类，下颌反及偏斜Fig 5 Case 2，male，20 years，CIII，mandibular crossbite and asymmetry

近几十年先后出现各种支抗钉辅助螺旋扩大器扩大腭中缝的方法治疗上颌骨宽度不调，包括近10年应用的支抗钉穿通腭骨及鼻底两层骨板的MSE骨性扩弓器在青少年［14］及成人的应用［15］，取得较好疗效。但临床发现仍有部分成年患者，特别是上颌宽度严重不足者，上颌腭部骨质厚且腭中缝骨密度较高，成C、D状［16］，单独使用MSE扩弓器腭中缝难以成功扩开或仅扩开1～2 mm，骨性扩弓效率极低，产生上颌第一磨牙严重冠颊倾的过多牙性效应。曾有报道［7］单纯用MSE行上颌骨骨扩弓，23.7%患者骨扩弓效率低于50%，7.9%腭中缝未扩开。本研究创新性提出超声骨刀劈开腭中缝辅助MSE骨扩弓器治疗上颌宽度不足的成年患者，先行超声骨刀劈开腭中缝，解除早已关闭的腭中缝阻力，再安置MSE，即于劈开的腭中缝两侧的MSE装置中植入四枚支抗钉穿透腭骨及鼻底两层骨皮质（图3），形成双皮质骨支抗，大大提升骨扩弓效率；腭中缝从前部至后部平行扩开（图4～5）。本临床研究中采用的超声骨刀劈开腭中缝辅助MSE的骨扩弓效率高于近来国内外报道的其他方法，表明此方法可有效解决上颌骨宽度严重不足。

超声骨刀劈开腭中缝辅助MSE骨性扩弓，仍有上颌第一磨牙少量颊倾现象，可能与上颌两侧骨块的移动方式有关。9.5%的病例骨扩弓效率小于50%，可能与腭中缝骨密度高及腭骨较厚有关；也进一步证实了上颌骨骨性扩弓的阻力不仅仅在腭中缝，还存在于上颌骨周围其他结构［6］，例如颧弓支柱、颧腭缝、上齿槽颊侧等。

超声骨刀腭中缝劈开辅助MSE扩大腭中缝牵张成骨的优势在于：（1）简便易行：门诊手术，风险小、痛苦小、易于基层临床开展；（2）增加治疗后稳定性：有效解决横向问题，减小磨牙的颊倾代偿，有利于咬合的稳定；（3）降低关节病风险：不需要过多磨牙颊倾代偿，可使之尽可能直立于基骨，建立良好的尖窝交错关系并降低下颌运动中的干扰，提高咀嚼效能，从而降低关节病风险；（4）对牙周健康有利：磨牙直立于基骨，可减小侧向力，有利于牙周健康；（5）减小正颌手术难度：术前扩弓后通过腭中缝新骨形成的方式获得宽度的增加，减少术中采用分块移动之术式，可降低手术难度、同时增加稳定性。