刘玲霞，关雨欣，武秀萍

无托槽隐形矫治技术通过三维扫描获取数字化模型，利用计算机辅助设计和辅助制造生成一系列个体化可摘式透明矫治器[1]。目前，无托槽隐形矫治器因其美观、舒适、可摘等优点被广泛应用于临床，可以实现牙齿伸长、压低、扭转及磨牙远移等多种类型牙齿移动，但移动效率存在差别[2]。Rossini等[3]针对隐形矫治牙齿移动效率进行了综述，结果表明伸长是最难控制的运动(效率30%)，其次是扭转，而磨牙远移效率最高(效率88%)，这与Simon等[4]的研究类似。无托槽隐形矫治器远移磨牙的加力方式，作用特点区别于传统矫治[5]，近几年国内外学者对无托槽隐形矫治远移磨牙的临床疗效进行了评价,其中远移效率无法完全表达，磨牙远中倾斜及支抗丧失等问题需引起临床医生的重视[4,6-7]。本文就隐形矫治推磨牙向远中的适应证、临床疗效、远移效率、支抗设计等4个方面进行综述，为临床应用提供指导。

1 无托槽隐形矫治技术推磨牙向远中的适应证

1.1 磨牙远移区充足骨量

推磨牙向远中作为一种非拔牙矫治获取间隙的方法之一，和其他矫治方法一样，有严格的适应证。应用不当可能导致前牙唇倾、面型改变、美观破坏、咬合紊乱等不良后果。与传统矫治中推磨牙向远中的适应证相同，隐形矫治远移磨牙要求磨牙后区有充足骨量，可以通过CBCT等手段测量磨牙后间隙进行评估[8]。上颌磨牙后间隙与上颌结节关系密切，下颌磨牙后间隙则受下颌升支的限制，磨牙后间隙充足时才可设计远移。对于青少年患者设计推磨牙时需考虑生长发育对磨牙后间隙的影响，有学者认为下颌第一恒磨牙完全萌出后，女孩14岁、男孩16岁前，每年后牙区每侧平均会增加1.5 mm间隙。第三磨牙状态也会影响磨牙后间隙，郭鑫等[9]研究表明第三磨牙拔除可为磨牙远移提供空间，目前隐形矫治设计推磨牙时需常规拔除第三磨牙。

1.2 推磨牙向远中时机

推磨牙向远中时远移阻力较大，选择最佳矫治时机一直受临床医生关注，在固定矫治中，一般认为远移磨牙应在第二磨牙未萌或初萌时，此时磨牙远移阻力小，移动速率快且支抗丢失少[10]，但Bondemark等[11]认为上颌第二磨牙未萌时推磨牙第一磨牙远中倾斜程度会增加，然而也有观点认为第二磨牙萌出与否对远移第一磨牙影响不大[12]。目前由于无托槽隐形矫治器对患者依从性要求较高，远移磨牙的研究多集中于第二磨牙已萌出的成人患者[3-4,6]，磨牙远移阻力增加，故支抗控制是矫治成功的关键，对于青少年采用无托槽隐形矫治器远移磨牙时，需采取措施加强磨牙整体远移及患者依从性管理[13]。

1.3 推磨牙向远中适应证

传统固定矫治中采用摆式矫治器等推磨牙向后常会导致磨牙伸长，支点后移，下颌顺时针旋转，故高角或有开牙合倾向患者禁忌推磨牙向后[14-15]，同时由于下颌骨质致密，难以获得有效的支抗力系统，除非配合种植体支抗，传统矫治中很少设计推下颌磨牙向后[16-17]。无托槽隐形矫治器由于其技术特性，可以克服传统推磨牙装置的缺陷，其适应证较传统磨牙远移更为广泛，对于高角病例也可考虑设计推磨牙向远中[18-19]，而且相关文献也报道了无托槽隐形矫治器成功远移下颌磨牙，无需使用种植钉，就可以提供空间内收下前牙[19-20]。简而言之，后牙区有足够骨量，牙列轻中度拥挤，面型突度基本正常，依从性较好，第三磨牙已拔除或先天缺失者，采用无托槽隐形矫治技术，Ⅱ类磨牙关系可设计远移上颌磨牙，Ⅲ类磨牙关系可设计远移下颌磨牙，对于Ⅰ类磨牙关系，尽量不设计上下颌磨牙同时远移，但对于一些特殊病例，拔牙会内收过多，而扩弓、片切等非拔牙方式均不适用或不足以改善突度时，也可以设计上下颌磨牙同时远移，但常需结合微种植钉加强支抗[19]。

2 无托槽隐形矫治器推磨牙向远中的疗效评价

2.1 磨牙远移量

一般推磨牙向远中提供的间隙用来解除牙列轻中度拥挤，当磨牙远移量超过4 mm则可能考虑拔牙矫治。Ravera等[6]采用无托槽隐形矫治器远移磨牙，20例成人患者双侧上颌第一磨牙平均远移2.25 mm，上颌第二磨牙远移2.52 mm。Simon等[21]纳入30例成人患者共20颗上颌磨牙进行研究，规定其远移量至少1.5 mm时，上颌磨牙设计附件者远移量达2.39 mm，未设计附件者远移量达2.26 mm。陈琳等[22]报道了使用隐形矫治器，15例成人患者双侧第一磨牙平均远移了2.58 mm，左、右侧第二磨牙平均远移了2.57 mm、2.68 mm。Boyd等[23]报告了隐形矫治在治疗安氏Ⅱ2患者时实现了超过3 mm的上颌磨牙远移。Kamy及国内学者赖文莉[19]、谢贤聚等[24]均报道了采用隐形矫治器成功远移下颌磨牙的病例报告,远移量2～3 mm。吴迪等[25]对采用隐形矫治同时远移上下颌磨牙的9例安氏Ⅰ类患者进行研究,发现下颌磨牙平均远移3 mm。同时有研究表明可以借助光生物调节器或其他手段加速隐形矫治远移磨牙[26-28]。然而Djeu等[29]的研究显示使用无托槽隐形矫治器实现磨牙远移的效果差，但在他的报告中没有提供具体远移方案，分步及附件使用等信息，因此，应谨慎考虑其结论。

2.2 磨牙远移方式

磨牙远移方式影响疗效的稳定性，整体远移更有利于效果稳定[30]。Djeu等[29]认为隐形矫治磨牙远移以倾斜移动为主，乔义强等[7]研究发现隐形矫治远移上颌第一磨牙后伴远中倾斜6.38°，差异有统计学意义。陈欣慰等[31]研究了隐形矫治磨牙整体远移效率，结果显示上颌第二磨牙牙冠平均远移效率83.28%，而牙根平均远移效率仅48.35%，平均整体远移效率(牙根实际远移量/牙冠实际远移量)为55.02%，磨牙发生明显远中倾斜。为了实现牙齿的整体移动，作用力必须通过牙齿的阻力中心或者在牙冠施加等效力系统[32-33],Samoto等[34]提出隐形矫治器本身产生的力矩不足以控制牙齿根部运动,磨牙远移过程中需利用垂直矩形附件产生力偶对抗磨牙远中倾斜，而Brezniak[35]认为即使磨牙远移过程中设计附件也不能实现整体远移。在Ravera等[6]近期的一项研究中，上颌第一、二磨牙远移结束后分别远中倾斜了1.64°和2.64°，矫治前后无统计学差异，磨牙接近整体远移，原因可能是所有研究对象尖牙至第二磨牙上均放置了垂直矩形附件。Simon等[21]也报道隐形矫治可以实现磨牙整体远移，并将其归因于附件的使用。Garino等[36]比较了不同附件设计对磨牙远移的影响，14例患者尖牙至第二磨牙均放置垂直矩形附件(每个象限5个附件)，16例患者仅第一磨牙及第一、第二前磨牙放置垂直矩形附件(每个象限3个附件)，结果显示尖牙至第二磨牙均放置附件组磨牙远移接近整体移动，而每个象限设计3个附件组，磨牙发生远中倾斜(第一磨牙平均远中倾斜2.49°，差异具有统计学意义)，笔者建议临床医生可以考虑增加垂直矩形附件以减少磨牙远中倾斜。

磨牙远移方式不仅与附件设计有关，相关研究表明[31]矫治器佩戴时间及磨牙初始轴倾度均会影响磨牙远移方式，佩戴矫治器16 d/副磨牙平均整体远移效率明显高于8 d/副，提示隐形矫治实现磨牙整体远移有时间依赖性，上颌磨牙较直立或近中倾斜时整体远移效率高，而磨牙远中倾斜时整体远移效率最低，Pearson相关分析结果显示磨牙初始轴倾度的大小与整体远移效率成正相关(r=0．754，P<0.01)。因此，临床中可以通过设计垂直矩形附件增加牙根远中移动量，或者设计过矫治，不同初始轴倾度需增加不同的过矫治量，对于磨牙初始远中倾斜程度较高的患者，可以考虑酌情减少远移量，同时适当延长更换矫治器的时间。

2.3 远移磨牙垂直向控制

Caruso[18]进行了一项回顾性研究，分析隐形矫治器远移上颌磨牙后的垂直向变化，结果显示治疗后前后面高无明显变化，SN-GoGn减少0.1°±2.0°，但差异无统计学意义，上颌第一磨牙平均压低2 mm,上颌第二磨牙平均压低3 mm，具有显著统计学差异，这与Ravera等[6]的结果一致。陈琳等[22]报道隐形矫治磨牙远移后上颌第一磨牙平均压低0.26 mm，左、右侧第二磨牙平均压低0.37、0.36 mm，差异具有统计学意义。吴迪等[25]则发现磨牙远移过程中即使在3D方案中设计磨牙伸长也会出现压低，Simon[4]在一项体外研究中也表明磨牙远移时矫治器本身会产生0.5～0.7 N压入力。传统矫治理论中，推磨牙向远中会使磨牙伸长，同时支点后移，最终导致下颌骨顺时针旋转、下面高增加[14-15]，故对于高角或开牙合患者禁忌设计推磨牙向远中。综上，隐形矫治在远移磨牙过程中可以很好控制垂直高度，这为高角患者采用隐形矫治远移磨牙提供了一定的理论基础，但由于隐形矫治器对磨牙的压低作用也会导致后牙区咬合不良及均低角深覆牙合患者磨牙伸长困难等问题，Clincheck中需增加补偿性伸长或重咬合设计，必要时结合后牙区垂直牵引等辅助手段[37]。

3 无托槽隐形矫治器推磨牙向远中的远移效率

3.1 磨牙远移效率

采用无托槽隐形矫治器，牙移动效能并不能完全表达，即牙齿实际位移量小于计算机预先设计的位移量，因此引出矫治效率的概念[38]。磨牙远移效率即远移磨牙过程中，实际远移量相对于Clincheck预期设计远移量的表达程度[3]。远移效率是评价隐形矫治远移磨牙疗效的关键因素。

3.2 磨牙远移效率的影响因素

3.2.1 附件设计对远移效率的影响 Simon等[21]研究显示设计附件时磨牙远移效率为88.4%，没有附件时为86.9%，远移效率提高了1.5%，但差异无统计学意义；而周洁琼等[39]的研究中，上颌磨牙设计附件较未粘接附件者远移速率快且效率高。刘妍等[13]发现，当上颌第一、二磨牙同时设计垂直矩形附件远移效率为90.60%～98.25%，原因是垂直矩形附件的矢状向受力面积大，更有利于力的传导；第二磨牙正在萌出，仅第一磨牙设计垂直矩形附件远移效率为50.65%，远移效率降低可能因为第二磨牙近中萌出增加了远移阻力，而当磨牙临床冠高度不足第一、二磨牙只能设计水平矩形附件时远移效率最低，仅为47.85%，提示磨牙临床冠高度不足导致隐形矫治器包裹性下降后远移效率明显降低。赖文莉[19]认为隐形矫治远移磨牙时，若磨牙临床冠高度正常，一般不设计附件或设计多平面优化附件，但如果牙冠短小则需要设计附件提高远移效率。因此，在临床中需根据具体情况设计附件，以期提高磨牙远移效率。

3.2.2 磨牙远移设计对远移效率的影响 隐形矫治中不同的远移设计会影响磨牙远移效率，乔义强等[7]利用隐形矫治器同时远移上颌第一、第二磨牙时效率仅为64.56%与周洁琼等[39]设计磨牙单颗远移时效率85.5%相差较大。任亚男等[40]表明隐形矫治结合微种植体远移上颌第一、第二磨牙的效率分别为83．53%和89．20%，均高于无微种植支抗组。吴迪等[25]分别研究了安氏Ⅰ类和安氏Ⅱ类上下颌第一、二磨牙的远移效率，由于下颌牙槽骨密度高于上颌，在安氏Ⅰ类组上颌磨牙远移效率远高于下颌磨牙，对于两组患者，第二磨牙的远移效率均大于第一磨牙，且具有显著统计学差异，原因是第二磨牙远移时支抗牙数目较第一磨牙多且第二磨牙的牙周膜面积较第一磨牙小。任亚男[40]指出在磨牙序列远移中，当第一磨牙开始远移时，第二磨牙的平均远移效率会明显下降(由89.20%下降为76.45%)，这是因为第二磨牙会受到第一磨牙远移所产生的近移反作用力。综上，临床中可以结合微种植支抗或增加支抗牙数目提高远移效率，在Clincheck设计阶段加入过矫治(过矫治远移量=目标远移量/磨牙远移效率)弥补隐形矫治磨牙远移的滞后性，同时应注意上下颌磨牙远移效率存在差别及第二磨牙在不同远移阶段远移效率的变化。

4 无托槽隐形矫治技术远移磨牙的支抗分析

当口内矫治装置推磨牙向远中时必然会对前牙产生近移的反作用力[41-42]，Bowman[43]指出隐形矫治器远移磨牙的反作用力会导致前牙唇倾及近中移位，故支抗设计是矫治成功的关键。远移磨牙时支抗来源于颌内支抗、颌间支抗及微种植支抗。颌内支抗设计即分步移动的步骤设计，包括单颗磨牙远移,第一、第二磨牙同时远移(整体磨牙远移)及序列磨牙远移[32]，磨牙远移方式不同，颌内支抗形式也随之改变。Bowman等[37]强调了在隐形矫治远移磨牙过程中使用Ⅱ和Ⅲ颌间牵引的重要性，避免前牙不受控制的唇倾，Giancotti等[44]的研究结果支持该结论。对于磨牙远移量大，安氏Ⅰ类上下颌磨牙同时远移等支抗要求高的患者可以选择微种植支抗，作为一种绝对的骨性支抗有其优越性[45]。

4.1 远移磨牙对支抗牙的影响

陈琳等[22]采用隐形矫治结合Ⅱ类牵引序列远移上颌磨牙时中切牙平均近移0.34 mm，差异具有统计学意义。任亚男等[40]结合微种植体序列远移上颌磨牙后中切牙平均近移0.11 mm，唇向移位0.23 mm，支抗丢失较未结合微种植支抗组减少但差异无统计学意义。乔义强等[7]发现隐形矫治结合Ⅱ类牵引或微种植体加强支抗，同时远移上颌第一、第二磨牙后中切牙近中移动1.19 mm，唇倾3.90°,具有显著统计学差异，支抗明显丢失。而在陈欣慰等[31]的研究中，单颗远移上颌第二磨牙后中切牙舌侧移动0.38 mm，冠舌向转矩增加3.07°，并未出现支抗丧失，该作者分析可能因为隐形矫治远移磨牙其实际位移与预期位移不一致，存在滞后性，这种不一致使矫治器就位后会对前牙产生冠舌向的力，同时与单颗磨牙远移时所消耗的支抗较小有关。综上，隐形矫治远移磨牙会导致前牙不同程度的支抗丢失，不同的支抗设计对前牙造成的影响不一。

4.2 支抗设计的生物学考量

任玉仲秀等[46]利用三维有限元研究隐形矫治结合Ⅱ类牵引远移上颌第二磨牙的生物力学，结果显示上颌中切牙牙周膜等效应力集中在5.1 kPa，尖牙等效应力集中在2.7～5.1 kPa，且舌面受到的压应力均大于唇面，有唇向移动的趋势，上颌侧切所受应力最小，集中在2.7 kPa，仅有少部分近中面牙周膜受力为5.1 kPa，可能因为侧切牙在支抗系统中处于前牙区的中段且解剖形态较小主要进行力的传导，故唇向受力较小。钱若谷[47]通过三维有限元比较了隐形矫治分别利用2种颌内支抗、Ⅱ类颌间牵引及微种植体远移上颌磨牙时前牙区的受力情况，结果表明在4种支抗形式下均表现为中切牙的位移量最大，侧切牙位移量最小，其位移趋势表现为不同程度的唇倾、近中倾斜及压低(唇舌向移动>近远中向移动>垂直向移动)。采用单颗磨牙远移支抗消耗最少，但临床中远移步数增多，当磨牙远移量较小时可以考虑。整体远移磨牙对前牙支抗消耗最明显，但整体远移结合微种植体加强支抗时前牙的位移量基本等同于单颗磨牙远移，说明当远移量较大采用微种植体加强前牙支抗后可以设计第一、第二磨牙整体远移减少远移步数。结合Ⅱ类牵引对前牙支抗的控制仅次于微种植体，二者对前牙位移量的影响在唇舌向及近远中向并无明显差异，差异主要表现在垂直向，微种植体较Ⅱ类牵引对前牙的压低更为明显。因此，临床中应根据具体情况选择不同的支抗形式以提高隐形矫治磨牙远移的临床疗效。

综上所述，无托槽隐形矫治技术推磨牙向远中在矢状向可以实现2～3 mm的远移量，解决牙列轻中度拥挤及纠正磨牙关系矢状向不调。垂直向变化区别于传统矫治，高角病例可以考虑推磨牙向后。磨牙以倾斜移动为主且远移存在滞后性，临床医生应针对影响磨牙远移效率及远移方式相关因素采取措施以提高磨牙远移效率，实现磨牙整体远移。此外，支抗控制是无托槽隐形矫治远移磨牙的关键，临床中应根据具体情况选择合适支抗形式提高磨牙远移的临床疗效。