陈勇 徐频频

323000，丽水市人民医院口腔科

水平型牙根折涉及牙本质，牙骨质和牙髓，好发于根尖孔完全闭合的恒牙，其预后比较复杂。本文报道左上中切牙水平性根折及牙槽骨折断的序列治疗1例随访1年，并回顾文献对水平型根折的治疗进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男性，10岁。因不慎撞击桌角致门牙松动5 h来我院就诊。无头晕、昏迷、呕吐，能清晰回忆受伤全过程。既往体健，否认重大全身疾病史。

1.2 基本检查

面部检查：面部对称，张口状态无法闭合。口腔检查：21伸长，近中腭侧移位，无明显松动，牙龈局部撕裂；触诊21颊侧根尖区牙槽骨突起，牙髓活力测试无反应。11及22表面无明显裂纹，牙髓活力测试结果正常，口内其余牙未见明显异常（图1）。

图1 初诊口内照

口腔全景片示：颞颌关节未见明显异常；21牙根根尖1／3折断分离，根尖基本闭合。由于紧急情况，未进行术前CBCT（图 2）。

图2 初诊口腔全景片

1.3 诊断

（1）21不全脱位；（2）21根折；（3）牙龈撕裂伤；（4）牙槽骨骨折。

1.4 治疗计划

（1）复位牙槽骨，缝合撕裂牙龈；（2）21复位固定观察，视牙髓情况再定是否行根管治疗；（3）若21保留失败则拔除残根，行隐形义齿修复患牙，18周岁后性种植修复。

治疗程序：局麻复位21及牙槽骨（因21无明显松动，先手法按压复位唇侧牙槽骨，解除锁结后再复位牙齿）；缝合撕裂牙龈；12－22正畸托槽和0.36 mm不锈钢圆丝弯制后固定（图3）；21调。嘱1月后复诊，若有明显疼痛等不适随时复诊（图4）。

图3 术后即刻X线片

图4 术后1月复诊口内照

X线片示：冠段复位，折断线对位良好无明显错位。术后1月复诊（图4）：口腔检查：（1）口腔卫生差，牙龈愈合良好；（2）托槽固定在位，固定牙无明显松动；（3）21牙髓活力测试敏感；（4）前牙咬合无早接触。

口腔检查：龈缘与21表面贴合，无明显红肿。21 I°松动，余固定牙无明显异常。前牙咬合无早接触（图 5）。

图5 拆除固定装置后口内照

X线照示：21根尖1／3横向折断的低密度影，牙周膜清晰可见完整连续。断端处见牙根吸收（图6）。

图6 术后1月X线片

1.5 治疗过程

患者诉21隐痛不适，牙髓活力测试敏感，行21冠段牙髓治疗。予以21开髓揭顶，摘除冠段牙髓，测长，切缘至断端长为17mm，Ni-Ti ProTaperⓇ（Dentsply，瑞士）机扩辅以EDTA预备根管，预备至F3，同时配合使用40＃H锉提拉根管侧壁，保证根管的机械预备，使用了17%EDTA和1%次氯酸钠交替冲洗的，终末生理盐水冲洗。干燥后使用MTA输送器并配合使用垂直加压器将iRootⓇBP＋Plus放入并压实，厚度为5 mm左右。次日复诊，确认 iRootⓇBP＋Plus完全固化后以iRootⓇSP糊剂配合热牙胶充填根管，玻璃离子垫底，3MⓇZ350光固化树脂充填，调，抛光。

2 结 果

术后3个月复查（图 7）：口腔卫生良好，龈缘与21表面贴合，无明显红肿。21 II°松动，轻微叩痛。前牙咬合无早接触。复查前1周患者不慎被同学用书本砸到患牙，出现了二次损伤，受损后患者出现轻微疼痛，持续1周左右，未来院就诊。X线示：21根尖1／3骨折线变宽，牙周膜影像清晰，断面处牙周膜局部不连续。处理：建议观察，勿用前牙咀嚼。1月后复查，不适随诊，并告知21脱落可能（图4）。

图7 术后口内片

术后6个月复查（图7）：口腔卫生良好，牙龈缘与21贴合，无明显红肿；21临床牙冠稍伸长，动度与11无明显差异；无叩痛。咬合无早接触。X线示：21根尖1／3骨折线较上次复诊变宽，冠段出现移位，牙周膜影像清晰，断面处牙周膜局部不连续。加拍CBCT示（图7）：21根充良好；根尖1／3斜折断影像，冠段向唇侧近中移位，牙周膜影像清晰。唇侧骨板完整。

术后1年，21在位，无进一步移位，生理动度。X线示：21折断面成骨影像，其余较前无明显变化（图 7）。

3 讨 论

水平型根折好发于根中间1／3，涉及牙本质，牙骨质和牙髓的折断。患者的年龄、牙根的发育程度、冠方牙体组织的活动性以及其脱位方式直接影响到根折的愈合以及牙髓的活力［1］。若患牙无明显脱位，则治疗的关键是固定并减少冠端移位，尽可能保留活髓，保存患牙［2］。年轻恒牙发生根折后，预后也相对较好，甚至部分病例可出现自发性愈合［3－4］。若出现冠方移位，可复位后固定，并长期监控其牙髓、牙周组织的状态和断面愈合情况［5］。若冠段移位明显，与根方完全分离，折断处牙髓有可能断裂，导致冠段牙髓坏死，则需要对冠段行牙髓治疗，并定期随访监测；若整个牙髓坏死，则需同时在冠方和根方行牙髓治疗［6］。

固定患牙常用方法有：牙周纤维带固定；正畸托槽＋具有延展性的弓丝固定；结扎丝加树脂固定等，考虑邻牙的生理动度，推荐采用弹性固定［7］。根据IADT指南对于根中水平根折的病例推荐弹性固定4周，有利于保存活髓，并形成应组织愈合［2］。有研究表明：对折断段移位程度严重的患牙（＞1 mm）进行手法复位后，通过弹性固定后硬组织愈合率达到54.5%，与轻度移位（＜1 mm）的愈合方式无显著差异［8］。本病例中手法复位后，断端对位良好，有较大几率保存活髓，故未尽早行RCT。牙髓治疗，传统的方法：摘除冠方牙髓组织，使用氢氧化钙等材料刺激根折处形成坚硬组织后以牙胶尖充填［9］。随着三氧化矿物凝胶体（MTA）的应用，MTA逐渐代替氢氧化钙来封闭根折断端，但 MTA临床使用需要临时调制；凝固时间较长，临床操作十分不便，使用后可引起牙冠变色。iRootⓇBP＋Plus与MTA生物学性能相似，对成牙本质细胞能诱导其分化，不抑制牙髓细胞增殖，于牙髓暴露界面可形成钙化桥，而且iRootⓇBP＋Plus临床操作更便捷，还可避免牙体变色［10］。相比传统根充糊剂，iRootⓇSP可填补充填材料和根管壁之间的微空间，与根管壁表面并形成紧密无缝隙的结合，易于渗透至整个牙根长度，氧化锆成分，有利于增强牙根抗折性等优点［11］。

本文报告1例左上颌中切牙水平型根折伴牙槽骨骨折，复位后予以固定。其冠段脱位分离较远，牙髓断裂可能性大，并于术后一月发生牙髓感染症状，及时予以冠段牙髓摘除，并以iRootⓇBP＋Plus封闭根管断面以热牙胶充填根管。后续观察患牙没有牙髓和根尖周炎症，功能良好，牙周组织健康，目前牙冠仍无明显变色，X影像上骨折线虽然明显但是较之前淡化。

4 结 论

以iRootⓇBP＋Plus封闭根管断面以热牙胶充填根管治疗水平型根折伴随牙髓症状患者操作简易，效果良好值得推广。