潘志明

（江西省南昌大学第一附属医院影像科，南昌 330006）

白线疝是指发生于腹白线区的腹外疝，由于脐上白线较宽，脐下白线狭而坚固，因此白线疝好发于脐上，且绝大多数发生于脐孔与剑突之间，又称腹上疝，而发生于脐下的白线疝则称下腹部疝。本文回顾分析2019年11月至2020年12月在突尼斯让都巴大区医院手术确诊白线疝患者18例，总结分析这些患者的超声声像图特点和临床资料，旨在探讨超声在白线疝诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年11月至2020年12月突尼斯让都巴地区经手术证实白线疝患者18例，术前均行超声检查，男7例，女11例，年龄22～90岁，平均50岁，病程最短5个月，最长20年，15例以自觉腹部包块或伴有上腹部不适、疼痛就诊，3例以上腹部不适、轻微疼痛就诊。BMI指数（WHO标准）最低19.1，最高33.95，平均25.4；体重超重者9例（BMI指数大于25 kg/m2），男7例，女2例，其中7例（BMI指数大于25～29.9 kg/m2）属于肥胖前期，2例（BMI指数30～34.9 kg/m2）属于I度肥胖。10例女性病例有妊娠史者，其中有8位有过两次以上妊娠；4例有腹肌训练史；均不是重体力劳动职业。

1.2 仪器与方法 检查采用德国aloka prosoundα6及意大利Esaote Mylabx6超声显像仪，选择高频线阵探头，探头频率为7～11 MHz，疝囊较大者联合使用腹部凸阵探头，频率3.0～5.0 MHz。患者采取仰卧位，暴露上腹部，轻放探头于腹部白线区包块上作横、纵、斜等多切面扫查，必要时让患者深吸气闭住，观察白线的缺损及疝内容物情况，测量疝颈、疝囊大小，保存相应图像。彩色多普勒观察疝内容物的彩色血流情况。检查后记录患者妊娠史、体重指数、职业及腹肌锻炼史等。

2 结果

18例患者均行术前超声检查，17例疝发生于脐孔与剑突之间，其中1例存在有两处疝并伴有脐疝，1例发生于脐孔与耻骨联合之间，由疝颈、疝囊（15例，3例不具有疝囊）及疝内容物组成，疝颈大小不一（2.5～19.5 mm），疝囊大小为8×4×5 mm～80×80×80 mm。疝囊形态不规则，多呈“磨菇形”，疝内容物超声表现多样，腹膜外脂肪的声像图表现为较均匀或不均匀的低回声（图1），大网膜的声像图表现为中等稍高回声（图2），肠管的声像图表现为疝囊内肠管样回声（图3），动态观察并可见其蠕动，其中4例疝囊内可见液性暗区，提示积液（图4）。CDFI示：肿物内星点状或短棒状血流信号。

图1 白线疝声像图，疝颈9.0 mm，疝内容物为脂肪

图2 白线疝声像图，疝颈11.3 mm，疝内容物为大网膜

图3 白线疝声像图，疝颈16.8 mm，疝内容物为大网膜、肠管及积液

图4 白线疝声像图，不规则混杂回声周围不规则液性暗区，提示疝囊内积液

3 讨论

3.1 发病机制、病因及发病率 腹白线由两侧腹直肌前、后鞘纤维交错融合而成，脐上部分较宽，并有网眼形成，是白线疝的好发部位[1]。白线疝究竟是如何发生的仍有争议，血管腔隙假说和腱纤维交叉假说都被广泛认为是病因的可能解释[2]。血管腔隙假说指在腹膜和横向筋膜之间延伸的小血管穿透白线时形成血管腔隙，在各种因素所致腹部张力增加的时候，部分腹膜外脂肪组织会被迫沿着血管进入并穿过腱膜，直至筋膜缺损扩大并形成白线疝。梁舒媛等[3]研究发现疝口的位置可以检测到穿孔血管，并且该观点在术后得以证实。另一种假说认为白线由两侧腹直肌前鞘、后鞘纤维合并融合后在白线的前部或后部与对侧的纤维交叉一到三次而形成，这些纤维交叉不足则形成白线的薄弱点，容易导致白线疝的出现。但是，白线疝在儿童中是相对少见的[4]，这两种假说并不能很好解释这种现象。V Naraynsingh等[5]，提出假说，在常见腹壁疝的老年人、肥胖和多产妇女中，腹白线是特别脆弱的，白线本身应该被排除在腹壁疝的修复中，而不是包括在内，以减少复发率。本组病例中多产者8/11，超重者10/18，达前期肥胖者5/18，全部7例男性病人体重超重，而女性病人中有1例未有妊娠史者为肥胖I度。60岁以上者占5/18，平均年龄50岁，未有儿童病例。因此，白线疝的发生可能是腹壁的先天性发育不全，也可由长期腹压增高、腱膜受到过度牵拉所致[6]。腹壁强度减低和腹内压力增高是腹外疝的主要病因[7]，如便秘、慢性咳嗽、剧烈运动、重体力劳动等是腹内压增高的常见原因。本组病例经常腹肌训练者4/18例，未有重体力劳动者，可能与样本量偏小有关。JE H Ponten等[8]阐述了其发病率，约1.6%至3.6%的腹疝和0.5%～5%的手术腹疝是腹上疝，腹上疝在男性中发病率是女性的2～3倍，20～50岁的患者发病率较高，一些尸体研究显示，腹上疝的发生率为0.5%至10%。本组病例中男性占7/18，发病年龄亦较文献中大，可能与样本量小有关，需扩大样本量后统计分析。

3.2 临床及超声表现 白线疝早期大多无症状，以后部分患者可有上腹部疼痛、消化不良，临床中患者多为自觉发现腹正中可复性包块就诊[9]。由于疝颈一般较小，临床查体中常有遗漏，小肠及网膜进入疝囊的机会较少，嵌顿发生率较低，如果发生嵌顿可出现剧烈疼痛、恶心、呕吐等症状。本组病例中15例以腹包块就诊，3例临床体征不明确，以腹正中处疼痛就诊。超声具有良好的软组织分辨率及空间分辨率，能清晰显示白线、直肌、侧腹肌、直肌鞘、腹膜、皮下脂肪组织等，对显示白线疝的病理解剖具有100%的敏感性[1]，是非常有效的技术手段。超声诊断白线疝的关键在于探及腹白线之缺损及其前方存在的异常回声包块，包块回声因内容物不同而表现不同，在早期，疝的内容物为腹膜外脂肪，声像图表现为较均匀或不均匀的低回声，随着腹膜和腹腔内脏的突出，后期形成一具有疝囊的疝。李艳娜等[10]研究，当疝颈大小在0.4～1.0 cm时，疝内容物主要为网膜和/或腹膜外脂肪，声像图表现为中等稍高/稍低声，当疝颈大小在1.0 cm以上时，包块呈圆形或椭圆形不均匀实性中强回声，边界不规则，常伴侧方声影，疝内容物多为大网膜，部分内有肠管。本组病例中疝颈大小范围2.5～19.5 mm，疝囊大小为8×4×5 mm～80×80×80 mm，疝内容物为腹膜外脂肪、大网膜、小肠或组合组成，部分伴有积液，与文献报道大致相同。此外，有20%的上腹壁疝是多发性的，因此我们检查时必须考虑整个白线的完整性[7]，超声检查时应尽量扫描全面不遗漏。本组仅有一例男性患者（BMI指数为31.56 kg/m2）为多发疝，有两处白线疝并有脐疝。综上所述，超声可准确显示白线疝疝颈、疝囊及疝内容物等病理解剖特征，尚可显示疝内容物血流情况，可作为诊断本病首选的影像学检查方法，为临床选择治疗方案提供依据，亦可减少临床体征隐匿者漏诊误诊。