温小良，曽婧贤，李清，邓玲玲，李雨希

（江西省赣州市宁都县人民医院影像科，赣州 342800）

随着社会的发展，慢性病已取代传染病成为危害世界各国人民健康的一类不容忽视的疾病。诸多慢性病中，心血管疾病的病死高居首位，远超恶性肿瘤等疾病，无论是对个人的健康还是对世界的经济都造成了严重的负担[1]。其中冠状动粥样硬化引起的冠心病因其居高不下的发病率和患病率[2]，引起了科学家们的广泛关注。冠心病主要是因冠状动脉在多种危害因素，如炎症因子、糖脂过度蓄积、上皮细胞损伤释放刺激因子等危害因素作用下，发生硬化导致动脉弹性下降、管腔狭窄、血流受阻，最终导致心肌缺血甚至坏死，进而导致一系列严重的并发症甚至死亡[3]。心绞痛是冠心病常见的症状之一，尤其在老年人中高发。目前心绞痛主要根据其病变情况及发作特点分为稳定型心绞痛和非稳定型心绞痛[4-5]。

稳定型心绞痛多在劳作或运动的过程中发作，故又称为劳力型心绞痛，发作时间一般长达十几分钟，给予休息及含服硝酸甘油可明显减轻疼痛感，一般在中老年人多发。稳定性心绞痛的治疗目的是减轻患者的疼痛感，防止再次发生，更重要的是长期预防心肌梗死引起的患者猝死[6]。不稳定心绞痛发作一般较急，病情发展多变凶险，故其急性危害严重，若治疗不及时可导致心肌梗死等严重的心源性疾病导致死亡的出现，所以常需要采用阿伐他汀等药物进行及时的治疗，此后可采用长期的药物治疗或手术干预，避免严重并发症的发生[7]。两种类型的心绞痛发病机制不同，其对人体的危害及所采取的治疗方式都有所不同[8]，临床上急需有敏感易操作成本较低且无创的检查方法区分其二者。这可对临床的诊断及治疗提供有效的循证依据。

相比较于传统冠脉造影技术（CAG），64排128层CT成像是一种新型[9-10]、便捷、可行性较好的检查方法。本文利用64排128层CT成像分析稳定性心绞痛与不稳定性心绞痛患者中冠状动脉斑块性质，并探究该技术在鉴别诊断中的临床价值，有望为不同类型心绞痛患者提供更好检查选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2019年6月至2020年12月期间，经我院诊断为心绞痛患者100名，该诊断符合加拿大心脏病协会心绞痛分级标准，其中不稳定心绞痛和稳定性心绞痛患者各50名。不稳定心绞痛患者男性27名，女性23名，平均年龄(55±5.3)岁；稳定性心绞痛患者男性24名，女性26名，平均年龄(51±6.4)岁。排除标准：心律不齐；基础心率≥80bpm；图像质量评分≤3分；患有其他严重疾病如恶性肿瘤、心衰；碘对比剂过敏；肾功能不全(血清肌酐水平＞1.7mg／mL)；拒绝签署知情同意的患者。

1.2 研究方法

1.2.164 排128层CT冠状动脉成像 采用64排128层CT机进行回顾性心电门CT扫描。扫描前检测患者心率，扫描前1h口服美托洛尔片50 mg，所有患者扫描前5min舌下含服硝酸甘油片0.5mg。

1.2.2 图像分析 扫描图像根据美国心血管CT学会(SCCT)关于动脉粥样硬化斑块的冠脉CT检查共识，由两位传统诊断的医师在不了解患者临床资料的情况下，采用目测法对血管斑块性质进行独立评价。

1.2.3 测量指标及定义 斑块性质：测定不同冠状动脉段斑块的CT值，并根据CT值的大小将斑块进行分类，即脂质斑块，CT值＜30HU；钙化斑块，CT值＞130HU；纤维斑块，30HU＜CT值＜120HU；混合性斑块，含有斑块成分≥2。所有患者在64排多层螺旋CT冠状动脉成像检查后5天内行冠脉造影术。以定量冠状动脉造影结果判定狭窄程度，当血管直径狭窄I＜50%时，定义为轻度狭窄；50%＜I＜75%，定义为中度狭窄；I＞75%定义为重度狭窄。64排128层CT与传统冠状动脉成像对血管病变位置的诊断差异：使用双盲法对冠状动脉部位包括左冠状动脉主干（LM）、左回旋支（LCX），左前降支（LAD）和右冠状动脉（RCA）进行冠状动脉成像判断，若出现图像判断结果不一致的情况，则重新进行判断。

1.2.4 灵敏度与特异性评价 对两组患者进行64排128层CCTA与CAG，根据诊断其是否为稳定性或不稳定性心绞痛，对其分类。与CAG比较，计算出CCTA对稳定型心绞痛和非稳定型心绞痛的诊断灵敏度及特异性。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS21.0软件进行计算，计数资料以绝对值表示，采用χ2检验分析构成比差异；两种诊断方法对不同冠状动脉狭窄程度的分析采用秩和检验；灵敏度计算公式为真阳性值/(真阳性值+假阴性值)×100%，特异度的计算公式为真阴性值/(真阴性值+假阳性值)×100%。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 稳定性与不稳定性心绞痛患者冠状动脉硬化斑块性质差异 采用64排128层CT对100名患者行冠状动脉成像，其结果如表1所示，稳定性心绞痛患者中，斑块病变血管中，钙化斑块25例（50%）、脂质斑块7例（14%）、纤维斑块12例（24%）和混合型斑块6例（12%），不稳定性心绞痛患者中，上述患者比例分别为15（30%），16（32%），6（18%），13（20%），两组患者斑块类型构成比差异有统计学意义（χ2=10.6，P＜0.05）。

表1 稳定性与不稳定性心绞痛患者冠状动脉硬化斑块性质差异[n(例)]

2.2 CCTA和CAG对不同冠状动脉段狭窄程度的比较64排128层CT和CAG对冠状动脉狭窄程度结果比较，差异无统计学意义（Z=0.719，P=0.472），CCTA和CAG对LM、LCX、LAD和RCA不同狭窄程度诊断结果比较，差异无统计学意义（ZLM=0.469，PLM=0.639，ZLCX=0.044，PLCX=0.965，ZLAD =0.107，PLAD ＝0.915，ZRCA ＝1.079，PRCA＝0.281）。见表2。

表2 CCTA和CAG诊断患者冠状动脉狭窄程度和发生部位的比较[例(n)]

2.3 CCTA和CAG诊断效果比较 以CAG为金标准，64排128层CT的诊断稳定性心绞痛的阳性灵敏度为95.23%，特异度为87.5%；诊断不稳定性心绞痛的阳性灵敏度为95.00%，特异度为90.00%。见表3。

表3 CCTA和CAT诊断结果比较[例(n)]

3 讨论

心绞痛是冠心病的常见并发症，到目前为止其发病机制及原因并未明确[5]，较多的研究表明心绞痛主要可能是因动脉粥样硬化导致的血流量减少，最终导致心肌细胞供养不足，不同类型的心绞痛其表现及危害不同，稳定性心绞痛主要为短暂的心痛，反复发作，特别是在运动时容易发作[7]；不稳定性心绞痛主要体征更为明显，可特发心前区疼痛，即使是在休息期也可发作，其发作迅速痛感明显，如不及时采取治疗可导致患者因心肌梗死等死亡。故有效地区分心绞痛的类型对患者接受及时正确的治疗，改善预后减少并发症，进一步降低病死率有重要的意义。

目前诊断不同类型的心绞痛主要采用CAG，但其因耗时长，需要注射对比剂有创伤，成本较高等原因在临床上的使用受到一定的限制。近年来，64排128层CT冠脉成像技术的出现[11-12]，为快速高效的诊断鉴别心绞痛带来了新的方法。CCTA操作简便，诊断的分辨率较高，灵敏度和特异度均较高，在临床中提供了重要的诊断信息。

在本研究中，通过运用64排128层CT成像技术对不同类型心绞痛患者的冠状动脉硬化斑块分析发现，不同类型心绞痛患者的斑块性质存在差异，如稳定性心绞痛患者的斑块性质以硬化斑块为主，能否基于该成像技术对不同类型心绞痛患者的斑块性质进行区分达到早期的预警与针对性治疗有待进一步的研究。除此之外，64排128层CT成像技术与传统金标准方法CAG在检测血管病变位置与狭窄程度上具有良好的一致性，同时也具有较高的检测灵敏度和特异度，因此该方法在检测诊断上具有良好的应用潜力，值得大力推广应用。