冯冰川

（河南省漯河市郾城区人民医院，漯河 100191）

尿路结石系泌尿系统常见病，结石于输尿管、肾脏中属上尿路结石[1]，临床中患者病发后多见血尿、腹绞痛等，将严重降低患者生活质量[2]。于临床中存在上尿路结石合并糖尿病患者，且伴随人类寿命延长、生活饮食习惯改变，糖尿病患病人群亦随之逐渐增多[3]。有研究指出[4]，糖尿病或是泌尿系结石产生的一大危险因素。同时糖尿病患者常伴随周围神经病变、全身性病变或血管病变，使手术风险上升，包括术后出血、感染加重等，且糖尿病患者易并发感染[5]。针对上尿路结石，常用手术有经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管软镜钬激光碎石术（FURS）等[6]，不同术法于患者可产生不同疗效[7]，而针对上尿路结石合并糖尿病患者应选择何种手术方案以达到最佳疗效，目前研究较少。故本研究将摘选我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路结石合并糖尿病患者临床资料进行回顾性研究，现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 摘选我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路结石合并糖尿病患者作为研究对象，依据结石手术方式不同，患者分为A组和B组。其中行输尿管软镜钬激光碎石术的54例患者为A组，行经皮肾镜取石术的49例患者为B组，一般资料经统计学比较，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料[（n，%），±s]

表1 两组患者临床资料[（n，%），±s]

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1.2 纳排标准 纳入标准:（1）符合诊断标准的上尿路结石患者；（2）其病历资料完善，均包含泌尿系彩超、腹部平片(KUB)或和静脉肾盂造影(IVU)、腹部CT检查;（3）签署我院伦理委员会出具的知情同意书。

排除标准:（1）各种出血性疾病或合并肾肿瘤等严重影响肾功能疾病者;（2）合并不耐受手术的心、肺、脑血管相关疾病或全身性严重感染、凝血功能障碍者;（3）高血压或糖尿病未控制到达手术指征者。

1.3 方法 手术、麻醉药品均有导致患者血糖升高的可能，若术前患者血糖过高则极可能发生高血糖、酮症及其酸中毒等并发症，而患者术前血糖过低，则术中或术后可发生低血糖。故术前控制患者血糖于手术成功与否有关键性影响。于术前行口服降糖药物及注射胰岛素等方式，将患者围术期血糖控制在6.7～10.0 mmol/L，术后禁食期口服降糖药停用，仅注射胰岛素，于可进食时恢复常规控糖治疗。同时两组患者均于术前行泌尿系平片、CT平扫检查，采用培养细菌学对患者中段尿进行检测，若有患者泌尿系感染，根据尿培养结果于术前对患者行敏感抗菌药物治疗；为预防感染，其他患者于术前半小时行广谱抗菌药。

A组患者行输尿管软镜钬激光碎石术治疗，全身麻醉，体位取膀胱截石位，行F8/9.8WOLF输尿管硬镜，于导丝引导下扩张、检查输尿管，随即借助导丝引导置入COOK F2/14输尿管镜鞘，通过输尿管鞘插入输尿管软镜，找到结石位置所在，置入200μm钬激光光纤，于1.0 J/10Hz功率下行逐步蚕食碎石法，持续激发脉冲至结石直径小于4 mm。术毕置入F6双J管、导尿管。

B组患者行经皮肾镜取石术治疗，全身麻醉，体位调整至结石位，行输尿管硬镜经尿道至肾盂或输尿管结石处，置入F5输尿管及其导管并注入生理盐水构建人工肾积水。改俯卧位或仰卧位，于第11肋间行B超引导，采用穿刺针经皮肤、皮下组织至目标肾盂，取出针芯置入斑马导丝后取出穿刺针，建立扩张通道，置入输尿管硬镜找到结石，行200μm钬激光碎石光纤碎石，功率为1.2 J/10 Hz，若存在碎石体积偏大的情况，可行输尿管钳抽出，采用生理盐水冲出剩余碎石经造瘘通道排出。术毕取出输尿管，置入双J管与肾造瘘管。

1.4 观察指标 测定并对比两组患者完成手术所需时间、术后住院时间、术后血红蛋白（Hb）水平下降值、C-反应蛋白(CRP)上升值；不同结石直径情况下两组患者一期结石清除率；术前、术后空腹血糖（FPG）水平、餐后两小时血糖（2h PG）水平、糖化血红蛋白(HbA1c)水平；术后不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料[n(%)]表示，进行χ2检验；计量资料（±s）表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较结果 如表2所示，A组患者手术时间、术后CRP上升值显著高于B组，组间比较具有显著统计学意义（P＜0.01）；A组患者术后住院时间、术后Hb下降值显著少于B组患者，组间比较具有显著统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组患者手术相关指标（±s）

表2 两组患者手术相关指标（±s）

注：血红蛋白（Hb），C-反应蛋白(CRP)。

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2.2 不同结石直径一期结石清除率比较结果 A组中，结石直径＜20 mm时，结石清除率为93.94%，结石直径≥20 mm时，结石清除率为71.43%；B组中，结石直径＜20 mm时，结石清除率为72.41%，结石直径≥20 mm时，结石清除率为95.00%。结石直径＜20 mm时A组结石清除率高于B组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；结石直径≥20 mm时A组结石清除率低于B组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者不同结石直径一期结石清除率[n(%)]

2.3 术前、术后血糖水平比较结果 两组患者术后FPG、2h PG、HbA1c水平均有所下降，组内比较具有统计学意义（P＜0.05）。术前两组患者FPG、2h PG、HbA1c差异均不明显，组间比较无统计学意义（P＞0.05）；术后A组患者FPG、2h PG、HbA1c均显著低于B组患者，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者血糖水平（±s）

表4 两组患者血糖水平（±s）

注：与治疗前比较*P<0.05，空腹血糖（FPG）、餐后两小时血糖（2h PG）、糖化血红蛋白(HbA1c)。

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2.4 不良反应发生情况比较结果 如表5所示，A组患者术后出现低热7例、腹痛5例、尿源性脓毒血症2例，并发症发生率25.93%，对症治疗、加强抗感染后症状出现减轻、好转；B组患者术后出现低热5例、腹痛5例、血尿/肾出血4例，并发症发生率28.57%，对症处理低热、腹痛，输血治疗血尿，介入栓塞治疗肾出血后，症状均有所好转；两组患者并发症发生率差异不明显，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表5 两组患者不良反应发生情况[n(%)]

3 讨论

上尿路结石属泌尿系统常见病，多见于肾脏，亦存在出现少数下输尿管现象。上尿路结石病因较复杂，一般临床中主要病因为机体代谢问题、药物问题、不良生活及饮食习惯、尿路梗阻及感染等[8]。其中不良习惯包括过量摄入高蛋白食物或精制糖食物，而对于纤维素食摄入缺乏且饮水量偏低等[9]。而上尿路结石患者合并糖尿病则肾脏代谢将直接受到影响，其胰岛素抵抗可减弱尿酸排泄，而于酸性环境易使尿酸结出结晶量增加，从而尿酸结石逐渐形成[10]。故上尿路结石合并糖尿病将导致患者病情加重。同时，伴随现代生活水平提高、人们饮食习惯改变，上尿路结石、糖尿病亦呈逐渐升高趋势。有研究指出[11]糖尿病患者合并泌尿系结石后，其危险度将显著增加，并且VICEK等[12]研究显示，糖尿病患者出现肾结石概率与其糖尿病严重程度呈正比。

对于上尿路结石治疗，可依据病情通过手术、非手术治疗，对于症状较轻患者如结石直径小、单发结石等，可采用非手术治疗，其方式包括大量饮水、运动治疗、中医治疗等保守方式或体外冲击波碎石；而非手术治疗无效时，则应采用手术疗法。欧洲泌尿外科指南[13]提示，输尿管软镜碎石术适用于直径不大于20 mm的结石治疗，而其用于治疗20 mm（包含）以上的结石亦可达到理想疗效。本研究结果显示，于治疗直径不大于20 mm的结石时，A组患者结石清除效果好于B组（P<0.05），而治疗直径20 mm（包含）以上的结石时，B组患者结石清除效果好于A组（P<0.05），提示输尿管软镜钬激光碎石术用于治疗直径不大于20 mm结石清除效果更佳，而经皮肾镜取石术治疗直径20 mm（包含）以上的结石更有优势。

糖尿病患者常伴有全身性病变，多见血管病变，且该疾病可使机体免疫能力减弱，而肾脏属富血供器官，则易诱发、加重感染。经皮肾镜取石术虽可处理大部分上尿路结石，但其致使患者脏器损伤、感染、难以控制的出血等并发症亦日益突出。于临床中，因肾结石治疗后出血所致肾切除、严重感染、感染性休克、死亡等病理时有发生。有学者研究指出[14]，糖尿病或为行经皮肾镜取石术后出血的重要影响因素之一；同时，有学者经分析后指出[15]，合并糖尿病或增加经皮肾镜取石术术中、术后出血风险。此次研究结果显示，A组患者术后Hb下降值显著低于B组患者（P<0.01）；而术后，A组患者未出现出血病例，B组患者有4例出血（P<0.05），提示输尿管软镜钬激光碎石术应用于上尿路结石患者合并糖尿病患者中，对其损伤更小。输尿管软镜虽可通过人体自然腔道降低出血相关损伤，但因其操作孔径偏小，碎石过程中导致肾盂压力过高，使出现并发尿源性脓毒血症概率相对上升。此次研究中，A组术后CRP上升值显著高于B组（P＜0.01），且仅A组术后出现2例并发尿源性脓毒血症，提示治疗上尿路结石患者合并糖尿病患者采用输尿管软镜钬激光碎石术，术后感染风险相对偏高，手术前后须对患者积极采取抗感染措施。两组患者术后并发症率无明显差异（P＞0.05）。A组患者术后FPG、2h PG、HbA1c水平均显著高于B组（P＜0.01），提示输尿管软镜钬激光碎石术或对患者肾脏影响较轻，使术后患者血糖水平改善程度优于经皮肾镜取石术后患者。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术应用于治疗上尿路结石合并糖尿病患者，均安全有效，且输尿管软镜钬激光碎石术对患者术后血糖水平改善更有帮助。