李欢欢，王志忠，周群，宋劼

（1.江西省妇幼保健院麻醉科，南昌 330006；2.江西省妇幼保健院产科，南昌 330006）

随着国家三孩政策的开放，以及产妇既往人流、清宫、剖宫产史等多种因素的综合影响，越来越多的孕产妇合并凶险性前置胎盘、胎盘植入等[1]，高危孕产妇的分娩成为临床医护人员面临的一个巨大挑战[2]。剖宫产术中大出血的是产科医师、麻醉科医师重点关注问题，产后出血是国内围产期产妇死亡的首要原因[3]。术中回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）技术在非产科术中领域运用成熟[4]，但考虑到羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)等问题，剖宫产术中自体血回收一直被认为是禁忌，英国在产科术中自体血回收方面的发展居于世界先列，2013年英国在其自体血回收的指南中首次将产科手术作为适应证之一，自体血回收技术才慢慢在剖宫产术中开展[5]。其中双管血液回收（遇羊水即更换普通吸引管，将羊水吸引至吸引瓶后，更换自体血吸引管回收至储血瓶）和单管血液回收（全程使用自体血吸引管将羊水和血液均吸引至储血瓶）又成为剖宫产术中自体血回收的讨论热点，本研究主要探讨单双管血液回收技术对产妇的肝肾功能及异体红细胞悬液的使用量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院因中央型前置胎盘或胎盘植入等高危因素择期剖宫产产妇70例，年龄18～45岁，ASA I-III级，按数字表法随机分为两组：双管组（D组）和单管组（S组），每组35例。排除标准：中重度贫血、肝肾功能障碍、凝血功能异常、妊娠期高血压等需限制性输血输液的产妇。剔除标准：术中出血较少、出血得到及时有效控制者，术中因病情需要更改麻醉方式者。本研究得到我院伦理委员会批准，产妇及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有产妇入院前均接受血常规、凝血功能、生化等指标检查。产妇入手术后，常规心电监护，开放上肢静脉。选择L1-2为硬膜外穿刺点行连续硬膜外麻醉，给予3 mL 2%利多卡因实验剂量5 min后，无全脊麻、异常广泛阻滞等相关并发症后，给予8～12 mL 0.89%甲磺酸罗哌卡因行硬膜外阻滞，密切关注产妇生命体征变化，对症治疗。手术开始时均开始行自体血液回收。D组中，羊水流出瞬间即更换吸引管吸引至吸引瓶，待羊水吸尽后，更换原吸引管，继续将自体血吸引至储血瓶中。S组手术全过程均不更换吸引管，将包含羊水的血液全部吸引至储血瓶。手术过程中采用自动或手动血液洗涤（洗涤液为生理盐水）后，将回收的自体血经白细胞滤器回输至产妇体内。

1.3 观察指标 于自体血回输后24 h内采集血样行实验室检查。记录的指标包括术前及输注自体血后产妇肝肾功能指标和术中异体红细胞悬液用量，因出血导致产妇动脉血气分析血红蛋白低于70 g/L或实测值较术前血红蛋白值下降值达30 g/L）情况，包括包括谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。正态分布计量资料采用（±s）表示，组内组间比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究纳入的70例病例中，两组产妇的年龄、身高、体重差异均无统计学意义（表1）。与D组相比，S组产妇术中异体红细胞悬液用量少，差异有统计学意义（表2）。两组产妇输注自体血前后自身肝肾功能比较，差异无统计学意义（表3）。

表1 两组产妇一般资料比较

表2 两组产妇出入量比较

表3 两组产妇输注自体血前后肝肾功能比较

3 讨论

输血是临床治疗的一个重要措施，尤其是手术出血量较多的患者。异体血输入是最早的血液治疗方式，从全血到成分输血，异体血输血技术在不断完善，但依然存在一定的并发症，如免疫性输血反应、非免疫性反应及疾病传播。有文章指出，我国输血后乙型肝炎发生率为0.3%～1.7%，丙型肝炎为2.1%，艾滋病病毒感染者已逾100万人[6]。尽管血源紧张存在一定的淡旺季现象，无偿献血、互助献血等也在大力倡导，但血源紧张依然是临床工作中需要面临一个严肃问题[6]。术中自体血回收技术可在一定程度上解决异体红细胞紧张和异体输血相关并发症的问题，且可降低用血费用，减轻患者经济负担[7]。

IOCS是指手术过程中收集切口创面的自体血，经洗涤排空过滤等严格的处理程序后，将收集的自体红细胞回输至患者体内的技术。有文章指出，回收血中2，3-二磷酸甘油酸浓度明显优于库存血[8]，且研究证明电子显微镜观察下回收自体血红细胞的形态优于术野血及库存血红细胞[9]。剖宫产术中运用血液回收技术在我国起步较晚，直到《中国产科麻醉专家共识（2017）》指出[10]，高危剖宫产术时有条件的医院可以考虑使用自体血回收技术，近年可搜索到较多有关剖宫产术中使用血液回收技术的相关研究，证明IOCS技术可以安全的用于高危剖宫产术中[4，11-12]。但关于剖宫产术中单管或者双管吸引的相关研究较少。剖宫产术中血液回收的最大争论点在于回输至产妇体内的自体血是否存在羊水污染的可能，单管或双管吸引回收的讨论点也主要集中在羊水污染的问题。

AFE进展迅速，死亡率极高，任何可能增加羊水或胎儿成分进入母体机会都是羊水栓塞的高危因素，包括剖宫产[13]。从以往的研究结果来看，剖宫产术中自体血回收能显著减少术中异体血输血量且不增加产妇术后不良事件发生率[14]。临床工作中可以发现，双管吸引不可能做到先吸尽所有羊水，必然有部分残留的羊水会被血液吸引管吸进储血瓶，单管吸引是指将羊水及血液一起回收至储血瓶，而后均经过洗涤过滤并通过白细胞滤器过滤后回输至产妇体内。从这点上看，单双管吸引并无实质区别，只是吸引至储血瓶中的羊水量多少的差异，本研究结果也证实了该推论，所有产妇均未发生羊水栓塞，两组产妇自体血回输前后肝肾功能差异也无统计学意义。1996年英国的一项研究结果指出，血液回收机能够完全清除产妇血液中的甲胎蛋白，而甲胎蛋白是评估血液回收机性能的重要标注物[15-16]。AFE无特异性的实验室诊断指标，血常规、心肌酶谱、肝肾功能等实验室指标均可能出现异常。肝功能衰竭通常继发于肺、肾功能衰竭后，但也可能先于两者发生[17]。AFE孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺系统外，肾脏是最常受损的器官和系统之一[18-19]，文章指出，肾功能对缺血缺氧极其敏感，除了炎性因子介导等免疫反应导致AFE孕产妇肾动脉及全身血管痉挛外，微血栓形成是AFE导致肾功能及多脏器功能损伤的主要原因之一[20]。肝肾功能作为手术患者的常规检查项目，孕产妇及家属接受度较高，相对容易得到该项检查结果，因此本试验将产妇肝肾功能作为评价剖宫产术中血液回收关于羊水问题的评价指标。

临床工作中可以发现，使用双管吸引，在将羊水吸引至吸引瓶的过程中，必然会存在一定的母体血随着吸引管吸引至吸引瓶，从而造成血液的浪费，所以从理论上说，相对双管吸引，单管吸引必然能将更多的母体血吸引至储血瓶，从而回收更多的自体血回输至产妇体内。本研究结果显示，D组和S组回输至产妇体内的血液差异并无统计学意义，分析其可能原因：（1）样本量不够；（2）根据术中对血液需求紧急程度，自动洗涤和手动洗涤的次数和频率有差异，导致回输的血液浓度和血细胞压积差异。但本研究的另一项结果表明，S组产妇异体红细胞悬液使用量明显少于D组，这一结果可以间接证明单管吸引可以回收更多血液。术中出血量受多种因素影响，如产妇本身疾病情况、术者的止血意识、创面缝合技术及止血药物的使用等，这可能是影响自体血回收量的因素之一。

本研究中70例产妇术后随访均未诉不适，术后均未输注异体血。除样本量较小，未监测回输至两组产妇体内的自体血红细胞压积，从而影响对回输的血液浓度判断，需后续更多随机对照试验加以研究。

综上所述，剖宫产术中单管吸引血液回收对产妇肝肾功能无明显影响，可减少术中产妇异体红细胞使用量，节约血制品。