李鹰飞，罗景方，邓志强，龙剑，查国华，张林锋，曾世彬

（江西省抚州市第一人民医院，抚州 344000）

鼻咽癌主要发生在广东、广西、福建、江西等中国南方地区，具有较明显的地域聚集性、种族易感性、家族高发倾向等特点。鼻咽癌病理类型大多数为未分化型非角化性癌，对放射治疗敏感性较高；鼻咽淋巴引流途径丰富，易出现淋巴结转移，早期不易发生远处转移；目前放疗技术照射野可同时包含鼻咽癌病灶与颈部淋巴引流区，因此放射治疗成为鼻咽癌首选的治疗方法[1]。当前鼻咽癌放疗技术主要有调强适形放疗（IMRT）和三维适形放疗(3D-CRT)。我们的研究是回顾性分析在我院行鼻咽癌根治性放疗病例，分为调强适形放疗病例组和三维适形放疗病例组，通过对比两组病例疗效及观察不良反应，为鼻咽癌患者的放射治疗与防护提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 入组病例资料 2015年1月至2019年12月间我院收治的，获得电子鼻咽镜活检病理确诊的无远处转移的鼻咽癌根治性放疗患者64例，其中调强适形放射治疗患者34例，三维适形放疗患者30例。入组患者均满足以下条件：（1）电子鼻咽镜活检病理确诊为鼻咽非角化未分化癌；（2）无远处转移；（3）完成根治性单纯放疗/同步放化疗+辅助化疗；（4）随访资料完整。鼻咽癌分期采用UICC/AJCC第7版恶性肿瘤TNM分期。

1.2 治疗方法 按ICRU 50号和ICRU 62号文件勾画靶区及正常组织。调强放疗组使用9野共面照射，处方剂量：PTVnx：DT 7020cGy/32F，PTVnd：DT 6600cGy/32F，PTV1：DT 6000cGy/32F，PTV2： DT 5400cGy/32F。三维适形放疗组使用面颈联合野和下颈前切线野照射，面颈联合野常规分割对穿照射3600cGy后缩野避开脊髓用9～12 MeV电子线补量照射，面颈联合缩野加量至6800 cGy～7200 cGy，根据淋巴结转移情况，颈后淋巴结区及下颈淋巴结区照射剂量为5600～6600 cGy，单次剂量200cGy，常规分割照射。I期患者行根治性单纯放疗，II-IV B期患者行同步放化疗+辅助化疗。同步放化疗化疗药物为顺铂单药30mg(m2·qw)。

1.3 不良反应 根治性放疗开始后4周评估放射性黏膜炎及放射性皮炎等急性不良反应，放疗结束半年评估放射性涎腺损伤及放射性脑损伤等晚期不良反应。不良反应分级采用RTOG放射损伤分级标准。

1.4 疗效评价 根治性放疗结束半年评价疗效，随访完全缓解患者无疾病生存时间（DFS）。疗效评价采用RECIST 1.1。

1.5统计方法 采用SPSS 21.00软件进行统计分析，两组间的TNM分期对比、不良反应及缓解率对比使用χ2检验，生存分析使用Kaplan-Meier方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组鼻咽癌患者TNM分期情况对比34例调强适形放疗鼻咽癌患者中，I期4例，II期16例，III期8例，IV A期4例，IV B期2例；30例三维适形放疗鼻咽癌患者中，I期4例，II期15例，III期6例，IV A期3例，IV B期2例。在TNM分期中，调强适形放疗组和三维适形放疗组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组鼻咽癌患者TNM分期情况对比

2.2 两组鼻咽癌患者放疗急性不良反应的对比两组鼻咽癌患者根治性放疗开始后4周评估放射性黏膜炎及放射性皮炎等急性不良反应。两组患者均出现放射性黏膜炎及放射性皮炎，但严重程度差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组鼻咽癌患者放射性黏膜炎的对比

表3 两组鼻咽癌患者放射性皮炎的对比

2.3 两组鼻咽癌患者放疗晚期不良反应的对比放疗结束半年评估放射性涎腺损伤及放射性脑损伤等晚期不良反应。两组患者均出现放射性涎腺损伤，但严重程度差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者放射性脑损伤发生率及严重程度差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4，表5。

表4 两组鼻咽癌患者放射性涎腺损伤的对比

表5 两组鼻咽癌患者放射性脑损伤的对比

2.4 两组鼻咽癌患者疗效评价 根治性放疗结束半年评价疗效，疗效分为CR（完全缓解），PR(部分缓解），SD（疾病稳定），PD（疾病进展）。两组患者各有2例出现远处转移，疗效评价为PD。两组患者客观缓解率（ORR）（CR+PR）无统计学差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组鼻咽癌患者根治性放疗结束半年疗效评价

2.5 两组鼻咽癌根治性放疗后完全缓解患者生存分析 调强放疗组共用24例患者获得完全缓解，三维适形组共有20例获得完全缓解，随访两组无疾病生存期（DFS），通过Kaplan-Meier方法进行生存分析，两组患者DFS无差异（P>0.05）。见图1。

图1

3 讨论

根据机体内组织对放射线反应的差异，可分为早反应组织和晚反应组织。早反应组织是指分裂增殖活跃，对射线早期反应强烈的正常组织和大多数肿瘤组织，放射损伤后通过活跃增殖来维持组织细胞数量的稳定进而使组织损伤得到恢复，如黏膜、皮肤、骨髓等。晚反应组织是指已经完全分化的缓慢更新的组织，损伤后仅以修复正常功能的组织，放射损伤后一般都有纤维细胞和其他结缔组织的过度生长，形成纤维化，如肺、脑、脊髓、肝、肾等。许多器官组织既是早反应组织，又是晚反应组织[1]。在临床放疗中，应当充分注意晚反应组织的放射耐受性。其中，口干和放射性脑损伤[2]对鼻咽癌患者生活质量影响较大，应尽量避免。

放射治疗基本原则是提高肿瘤靶区剂量，减少正常组织体积和剂量。放射性损伤个体差异非常大，因此放疗科医师需要非常熟练勾画肿瘤靶区及正常组织，掌握正常组织（器官）的剂量、体积限值，但国内各大放疗单位限值仍略有差异。

从理论上来说，调强适形放疗是三维适形放疗的拓展。三维适形放疗达到了射野方向和靶区形状一致，而调强适形放疗通过计算机的优化算法，根据放疗剂量要求，逆向生存非均匀射束强度，更好地保护正常器官，增加靶区剂量，剂量分布于靶区适形度较三维适形有了极大的改善，对靶区给予足够剂量照射的同时，降低周围正常组织的照射剂量，从而提高治疗效果，减轻皮肤黏膜反应、腮腺损伤、张口困难、放射性脑损伤以及颈部肌肉等软组织纤维化等毒副作用。目前已有较多的研究表明，调强适形放疗相比三维适形放疗具有更轻的急性及晚期不良反应。夏莉娟等[3]研究报道，调强放疗与适形放疗相比，使鼻咽癌患者口干、放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎等急性不良反应程度降低。齐创等[4]研究结果是，IMRT相比3DCRT治疗局部晚期鼻咽癌，疗效相当，毒副作用相对较小。在本研究中，相比三维适形放疗，调强适形放疗鼻咽癌患者放射性黏膜炎及放射性皮炎等急性不良反应程度更轻；在晚期不良反应中，放射性涎腺损伤严重程度更轻，放射性脑损伤发生率更低，严重程度更轻，与预期相符。在疗效上，本研究并未显示调强适形放疗相比三维适形放疗在客观缓解率及无疾病生存期具有明显的优势，可能与鼻咽癌对放疗敏感、本研究放疗剂量已完全超过根治性剂量、随访时间较短以及样本量较小有关。

综上所述，调强适形放疗相比三维适形放疗，能够明显减轻鼻咽癌患者放疗不良反应，是目前鼻咽癌根治性放疗最常用的放疗技术。如何进一步减少放疗急性放疗不良反应及晚期不良反应、提高局部控制率、制定个体化治疗方案仍然需要进一步探索。