李春美

（凤庆县人民医院产科，云南 临沧 675900）

相关研究显示，瘢痕子宫的常见原因包括既往剖宫产史、子宫破裂史等，其中剖宫产史是引发瘢痕子宫的主要原因[1]。剖宫产术后子宫瘢痕缺陷可导致多种妊娠期与非妊娠期并发症，进而影响产妇及新生儿生命安全。对瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩还是剖宫产，需要进行综合评价，主要采用超声检测原切口的厚度与瘢痕愈合状态，从而用以判定是否可以选择阴道自然分娩[2]。基于此，本研究重点探讨了瘢痕子宫再孕经阴道自然分娩的可行性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取凤庆县人民医院2019年1月至2020年1月收治的60例瘢痕子宫再妊娠孕妇，将其作为试验组，另选取同期进行孕检的60例非瘢痕子宫妊娠孕妇，将其作为对照组，开展前瞻性研究。对照组孕妇年龄21～40岁，平均（28.0±5.4）岁；孕周38～41周，平均（39.7±0.9）周。试验组孕妇年龄23～42岁，平均（28.5±4.7）岁；孕周39～40周，平均（39.5±0.4）周。对比两组孕妇一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可实施对比。诊断标准：试验组孕妇参照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：试验组孕妇胎位正常，宫内遗留的瘢痕组织为子宫下段，离前次剖宫产至少2年；超声下子宫瘢痕部位最薄厚度＞3.5 mm者；胎儿体质量＜3 500 g，且未发生胎盘功能减退、胎位不稳等问题者；无中、晚孕引产史及自然分娩史者。对照组孕妇参照《妇产科学》[4]中关于妊娠的诊断标准，单胎头位，胎儿发育情况良好，子宫发育正常。排除标准：试验组前次剖宫产为非子宫下段横切口者；伴有明显的内、外科合并症者等。研究经凤庆县人民医院医学伦理委员会审核批准，孕妇及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 ①从妊娠35周开始分别采用腹部超声对两组孕妇、胎儿进行检查，且每周均进行子宫瘢痕超声检查，直至临产，在生产前，采用超声诊断仪（飞利浦公司，型号：HD11-XE）对子宫下段肌层厚度进行检查，将探头频率设置为3.5 MHz（腹部探头），孕妇仰卧位，检查医师先将探头置于下腹部对胎儿发育情况进行检查，之后更换高频探头（8.0～11.5 MHz），对膀胱底后方的子宫蜕膜层、浆膜层等做连续扫查，观察完整性、肌层是否缺损等，对子宫肌层最单薄部位进行纵切扫查，共检查3次计算平均值。②在产房生产时：做好孕妇的心理疏导，缓解紧张、不安、慌乱、恐惧等负面情绪；保持对孕产妇宫缩状况、胎心跳动、宫口扩张等情况的耐心指导，在正确用力、协调操作下，降低孕妇的生产难度；根据母胎综合状况，选择合理的助产技术，尽可能选择自然分娩，对采取剖宫产行动的孕妇具体情况进行记录，若发生影响生育安全性的特殊情况，应当及时手术终止妊娠。③在生产后：对产妇是否有产后出血、排尿情况进行观察分析。

1.3 观察指标 ①分析试验组孕妇瘢痕分级情况，共分为4级，其中Ⅰ级为子宫前壁下段厚度≥ 3 mm，子宫肌层回声均匀；Ⅱ级为子宫前壁下段厚度＜3 mm，子宫肌层回声层次连续性较差，子宫肌层局部存在缺损，且探头加压后羊膜未见隆起；Ⅲ级为子宫前壁下段厚度＜3 mm，探头加压后局部羊膜囊向前壁下段隆起；Ⅳ级为探头加压后羊膜囊向前壁下段、膀胱隆起，宫内压力无升高[5]。②比较两组孕妇阴道分娩、剖宫产、子宫下段厚度，其中阴道试产指征为超声预测胎儿体质量在2 500～3 500 g，子宫下段肌层厚度均匀，离前次剖宫产＞2年，胎儿头盆对称，首次剖宫产为下段横切口；剖宫产指征：子宫下段肌层厚度＜3 mm，符合剖宫产手术指征，孕妇及其家属均拒绝阴道试产[6]。③分析两组孕妇剖宫产原因，包括胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、产程异常。④比较两组孕妇出血量、新生儿出生质量，出血量包括产后24 h、术中出血量，采用联合称重法，即术后敷料、纱布垫及一次性产妇垫的术后敷料减去术前敷料、纱布垫及一次性产妇垫得到出血质量，失血量=（有血敷料质量- 干敷料质量） / 1.05，并进行计算；采用1 min阿氏（Apgar）评分[7]评估新生儿出生质量，Apgar评分法的评定内容包括新生儿出生后的肌力、脉搏、对刺激的反应、外貌、呼吸，7分以下考虑轻度窒息，4分以下考虑重度窒息，7～10分为正常。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析处理数据，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以[例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组孕妇瘢痕分级情况 试验组孕妇瘢痕分级Ⅰ级38例，占比63.3%；Ⅱ级10例，占比16.7%；Ⅲ级7例，占比11.7%；Ⅳ级5例，占比8.3%，瘢痕分级Ⅰ级的孕妇占比显著高于瘢痕分级Ⅱ ～ Ⅳ级的孕妇占比，差异均有统计学意义（χ2= 27.222、34.169、39.468，均P＜0.05）。

2.2 阴道分娩、剖宫产情况、子宫下段厚度 试验组Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇阴道分娩占比及Ⅰ级、Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇子宫下段瘢痕厚度与对照组比均显著下降，且Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇显著低于Ⅰ级瘢痕孕妇；Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇剖宫产分娩占比显著高于对照组与Ⅰ级瘢痕孕妇，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 3组孕妇阴道分娩、剖宫产情况、子宫下段厚度比较

2.3 剖宫产原因 两组孕妇胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、产程异常占比经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组孕妇剖宫产原因比较[例(%)]

2.4 出血量、新生儿出生质量 试验组Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇产后24 h、术中出血量显著高于对照组与Ⅰ级瘢痕产妇，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；对照组与试验组新生儿1 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 3组孕妇出血量与新生儿出生质量比较( ±s)

表3 3组孕妇出血量与新生儿出生质量比较( ±s)

注：与对照组比，*P＜0.05；与Ⅰ级瘢痕比，#P＜0.05。Apgar评分：阿氏评分。

组别 例数 出血量(mL) 1 min Apgar评分( 分 )术中出血量 产后24 h对照组 60 246.3±76.4 95.8±25.0 9.5±0.3Ⅰ级瘢痕 38 249.5±65.5 102.3±20.1 9.6±0.3Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕 22 347.1±88.0*# 158.7±33.6*# 9.5±0.1 F值 15.670 51.493 1.716 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

剖宫产是高危妊娠孕妇与不适合自然分娩的孕妇较为安全、有效的一种分娩方式，其可使孕妇、胎儿的发病率与死亡率下降。但剖宫产手术中的子宫切口在术后2年才能完全愈合，如果切口愈合不佳，极易引发子宫破裂、胎盘植入等情况。瘢痕子宫是由于子宫有过开放性的手术，有切口的伤痕，如剖宫产女性或者有过子宫肌瘤手术的女性。瘢痕子宫对再次怀孕的生产及产后都有一定的影响，瘢痕子宫再次怀孕时子宫被撑大，瘢痕处的肌肉越拉越薄弱，存在破裂的风险，而子宫破裂可引发孕产妇腹痛、大出血，甚至导致胎儿与孕妇死亡[8-9]。

瘢痕子宫再妊娠孕妇通常选择再次剖宫产，但再次剖宫产对母婴的影响主要包括以下几个方面：①盆腔粘连的的发生概率会随着剖宫产次数的增加而升高；②前置胎盘、植入性胎盘的发生率有所增加；③第二次剖宫产出血发生率明显高于阴道分娩和第一次剖宫产，与此同时，孕产妇和新生儿的死亡率也逐渐升高[10-11]。邱海凡等[12]研究显示，瘢痕子宫再次行剖宫产术可因子宫下段暴露不充分而增加手术难度，同时还可使膀胱损伤的发生风险增加。因此，对于瘢痕子宫再妊娠孕妇，选择正确的分娩方式尤为重要。

正常妊娠孕妇在妊娠晚期子宫下段厚度在5～8 mm，且子宫下段肌层厚度会随着孕周的增加逐渐变薄，若子宫下段厚度＜3.5 mm则可增加孕妇发生子宫破裂的发生风险，且随着瘢痕分级的增加子宫下段厚度逐渐变薄[13]。本研究中，试验组Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇阴道分娩占比及Ⅰ、Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇子宫下段厚度均显著低于对照组，且Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇显著低于Ⅰ级瘢痕孕妇；试验组Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇剖宫产分娩占比显著高于对照组，且Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕孕妇显著高于Ⅰ级瘢痕孕妇，表明子宫下段厚度可用于评估瘢痕子宫再孕经阴道自然分娩。临床上常以3 mm作为判断子宫下段瘢痕愈合程度是否良好的临界值。本研究中，对照组与试验组中Ⅰ级瘢痕孕妇阴道分娩占比比较，差异无统计学意义，Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕则均行剖宫产，随着瘢痕分级的增加，孕妇剖宫产率逐渐上升。同时本研究中，试验组孕妇Ⅱ级 ～ Ⅳ级瘢痕产后24 h、术中出血量均显著高于对照组，且Ⅱ ～ Ⅳ级瘢痕显著高于Ⅰ级，其原因可能在于，子宫下段瘢痕愈合情况不佳，使子宫收缩力下降，增加了缩宫素的使用量，从而导致术中、产后出血风险增加[14]。

临床研究显示，孕妇行阴道自然分娩，妊娠和分娩不仅可以促进分娩的正常生理过程，还可以促进产后泌乳，且产妇在分娩后恢复更快，更容易、更早获得乳汁[15]；免疫球蛋白G（IgG）可以在自然分娩过程中由母体传递给胎儿，使新生儿免疫力增强；胎儿在产道内通过触觉、味觉、痛觉及位置感得到锻炼，促进大脑发育和前庭功能；子宫收缩可影响胎儿肺，增加肺内表面活性物质。肺泡容易扩张并促进胎儿肺的成熟；胎头通过产道时受压，头部受阻，可增加大脑呼吸中枢的兴奋性，有助于出生后迅速恢复正常呼吸；经产道压缩作用后，可将进入胎儿气道的羊水和黏液挤出，可显著减少新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生[16-17]。本研究中，对照组与试验组孕妇剖宫产原因、新生儿1 min Apgar评分经比较，差异均无统计学意义，表明瘢痕子宫再孕经阴道自然分娩具有一定的可行性，且阴道自然分娩有利于确保新生儿的出生质量。但在瘢痕子宫再孕经阴道自然分娩时需密切关注以下事项：需安排有丰富经验的护士观察生产情况，定期检测胎心，并且了解产妇羊水状况；密切关注产妇的宫缩情况，在产程不顺利的情况下采用宫缩素对患者进行静脉滴注并密切观察，一旦异常则立即停止用药；同时需密切观察产妇瘢痕部位是否存在压痛的情况。

综上，瘢痕子宫再孕经阴道自然分娩存在一定的可行性，在进行经阴道自然分娩的过程中密切关注影响产妇生命安全的因素，缓解产妇的疼痛感，提高新生儿出生质量，同时需对子宫下段愈合情况进行评估，可有效指导分娩方式的选择。