黄红宁

（响水县中医院麻醉科，江苏 盐城 224600）

髋关节置换术已成为公认的治疗髋关节疾病的有效手段之一，由于髋关节疾病好发于中老年人，而老年患者对髋关节置换手术的耐受性较差，若麻醉效果不佳，极易出现应激反应，影响生命体征，导致手术无法顺利进行[1]。因此，麻醉方案是保证髋关节置换手术治疗效果的关键，临床应选择有效、安全的麻醉方案，以减轻患者痛苦。气管插管全身麻醉通过阻断痛觉向大脑的传导，暂时抑制患者的意识，麻醉效果较好，但其可在一定程度上影响患者大脑功能，且髋关节置换术患者合并症较多，手术创伤刺激性较大，耐受手术与麻醉的能力较差，另外采用气管插管全身麻醉会影响老年患者的呼吸与循环系统，增加手术风险[2]；腰硬联合麻醉是蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉，多用于下肢和腹部手术，不仅具有镇痛快、完全阻滞的优点，而且可以减少对髋关节置换术患者呼吸和循环系统的影响[3-4]。对此，本研究对比分析腰硬联合麻醉和气管插管全身麻醉对行髋关节置换术中患者围术期生命体征与血清神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月至2021年7月于响水县中医院行髋关节置换术治疗的100例患者的临床资料，根据不同的麻醉方式，将其分为全麻组（50例）与联合组（50例）。全麻组中男、女患者分别为22、28例；年龄53～80岁，平均（68.25±5.28）岁；人工股骨头置换23例，全髋关节置换27例。联合组中男、女患者各25例；年龄51～80岁，平均（68.74±5.76）岁；人工股骨头置换26例，全髋关节置换24例。两组患者性别、年龄、手术类型等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可行对比。纳入标准：符合《外科学》[5]中的诊断标准者；年龄＞50岁者；术前意识清晰者；术前双下肢彩超检查未发现深静脉血栓形成者等。排除标准：体质量超过或低于标准体质量的20%者；术前接受抗凝治疗者；失代偿性甲亢者；术前未能有效控制高血糖者；肝、肾功能不良者；长期服用激素药物、类固醇类药物者。响水县中医院医学伦理委员会已批准本研究。

1.2 麻醉方法 术前30 min，给予两组患者常规肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021900，规格：1 mL∶0.5 mg）和0.1 g注射用苯巴比妥钠（上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020501，规格：0.1 g/支），再建立静脉通道，监测患者生命体征。全麻组患者给予气管插管全身麻醉，0.25 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg）、2 g/kg体质量丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）、0.2 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg），均进行静脉推注，麻醉诱导；0.15 mg/kg体质量注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg/支），肌肉完全松弛后，行气管插管，连接呼吸机，吸入1%吸入用七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 mL/支），控制呼吸，设定呼吸频率9～12次/min，潮气量8～10 mL/kg体质量，呼末二氧化碳分压保持30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中静脉泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，进行麻醉维持。联合组患者给予腰硬联合麻醉，侧卧位，患侧在下，穿刺L3～L4间隙，腰穿成功后，在蛛网膜下腔注入0.75%盐酸布比卡因注射液（安徽长江药业有限公司，国药准字H34020931，规格：5 mL∶37.5 mg）2 mL+10%葡萄糖注射液[华仁药业（日照）有限公司，国药准字H37021262，规格：500 mL∶50 g]1 mL的混合液2 mL，退出腰麻针。置入硬膜外导管，头端置管，平躺15 min后，硬膜外注入2%盐酸利多卡因注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，规格：5 mL∶0.1 g）3 mL，确认无蛛网膜下腔阻滞征象。术中视情况硬膜外追加局麻药，确保患者处于浅睡眠状态直至手术结束：术中面罩吸氧，氧气流量3 L/min，平面持续控制在T10以下，若患者血压降低＞20%，输注盐酸麻黄碱注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412，规格：1 mL∶30 mg），若心率＜60次/min，注射0.5 mg硫酸阿托品注射液。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉起效时间、阻滞完全时间、麻醉药物用量。②比较两组患者术前、麻醉后5、10、30 min及术毕时的心率、收缩压、舒张压，采用心电监护仪进行监测。③血清NGF、BDNF水平，采集两组患者术前与术后6、24 h的外周血3 mL，以3 500 r/min离心10 min，使血清分离，采用酶联免疫吸附实验法检测血清NGF、BDNF水平。④对比两组患者术后疼痛、谵妄、恶心呕吐等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据，计量资料（麻醉相关指标、围术期生命体征及血清NGF、BDNF水平）以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用单因素方差分析；计数资料（疼痛、谵妄、恶心呕吐等并发症）以[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 联合组患者麻醉起效时间、阻滞完全时间均显著短于全麻组，麻醉药物用量显著少于全麻组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉起效时间、阻滞完全时间、麻醉药物用量比较( ±s)

表1 两组患者麻醉起效时间、阻滞完全时间、麻醉药物用量比较( ±s)

组别 例数 麻醉起效时间(s) 阻滞完全时间(min) 麻醉药物用量(mg)全麻组 50 190.24±19.58 20.96±4.15 136.58±2.33联合组 50 50.69±15.37 13.42±3.08 14.84±2.15 t值 39.642 10.316 271.522 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 围术期生命体征 与术前比，两组患者麻醉后5～30 min、术毕时的心率均逐渐升高，联合组麻醉后5～30 min、术毕时均显著低于全麻组；麻醉后5～30 min、术毕时收缩压均逐渐降低，联合组患者麻醉后5～30 min、术毕时收缩压均显著高于全麻组；舒张压麻醉后5～30 min、术毕时呈先降低后升高趋势，联合组患者麻醉后5～30 min、术毕时舒张压均显著高于全麻组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者围术期生命体征指标比较( ±s)

表2 两组患者围术期生命体征指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05；与麻醉后5 min比，#P＜0.05；与麻醉后10 min比，△P＜0.05；与麻醉后30 min比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 血清NGF、BDNF水平 相比于术前，术后6、24 h两组患者血清NGF、BDNF水平均呈先降低后升高的趋势，联合组患者术后6、24 h血清NGF、BDNF水平均显著高于全麻组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清NGF、BDNF水平比较( ±s, pg/mL)

表3 两组患者血清NGF、BDNF水平比较( ±s, pg/mL)

注：与术前比，*P＜0.05；与术后6 h比，□P＜0.05。NGF：神经生长因子；BDNF：脑源性神经营养因子。

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2.4 并发症 术后联合组患者并发症总发生率为4.00%，显著低于全麻组的18.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较[例(%)]

3 讨论

髋关节置换术是目前临床用于改善患者关节疼痛、恢复髋关节功能的有效治疗方法，运用人工股骨头、髋臼，代替坏死或已死关节，使其执行正常功能。全身麻醉是指全身麻醉药物经静脉通路注入或呼吸道吸入体内，暂时抑制中枢神经系统，临床应用比较广泛。但既往研究发现，全身麻醉只能够抑制大脑边缘系统，或下丘脑对大脑皮层的投射系统，而对于因术中牵扯刺激导致的肾上腺素分泌的抑制效果不太理想，因而会影响患者麻醉效果[6-7]。

腰硬联合麻醉属于椎管内麻醉，先做硬膜外腔穿刺，再进行腰椎穿刺，注入少量局麻药，拔出腰穿针，将硬膜外导管置入硬膜外腔，根据手术需要，经硬膜外导管注入适量局麻药维持麻醉。腰硬联合麻醉硬膜外腔注入局麻药会挤压硬脊膜，增加蛛网膜下腔压力，促使局麻药扩散，可增加阻滞平面，不仅能控制麻醉效果，还能减少麻醉药使用量，从而减轻了对患者循环系统的影响[8-10]。本研究中，与全麻组比，联合组患者麻醉起效时间、阻滞完全时间均显著缩短，麻醉药物用量显著减少，心率、收缩压、舒张压麻醉后5～30 min、术毕时的变化幅度均显著小于对照组，提示腰硬联合麻醉对行髋关节置换术患者的生命体征波动影响较小，且可提升麻醉效果。分析其原因在于，腰硬联合麻醉中，局麻药直接作用于前、后脊髓根和蛛网膜下腔的脊髓，产生组滞效果，起效快速，效果确切[11]；此外，腰硬联合麻醉对患者呼吸循环影响轻微，可以灵活控制布比卡因浓度，还能控制麻醉药在麻醉平面的扩散速度，有效阻滞交感神经，减少儿茶酚胺分泌，有利于减轻手术刺激引起的应激反应，使血流动力学更加稳定，避免围术期生命体征波动而引起血压升高、心率增快[12-13]。

NGF是最具神经元营养和促突起生长双重生物学功能的一种神经细胞生长调节因子，可以调节中枢与周围神经元分化、生长、发育和功能特性的表达；BDNF能促进神经发生和细胞生存，尤其是多巴胺和5-羟色胺能神经元的发育分化与生长再生[14-15]。麻醉药物在阻断脑部神经传导功能的同时，也会抑制人体海马内源性神经细胞营养因子分泌，使患者术后认知功能恢复缓慢[16]。本研究中，术后6、24 h联合组患者血清NGF、BDNF水平与全麻组比显著升高，提示腰硬联合麻醉可稳定行髋关节置换术患者的神经功能。其原因在于，腰硬联合麻醉在椎管腔内注入少量麻醉药物，就能直接发挥阻断神经功能的作用，既控制麻醉药物剂量，又避免麻醉药物过量而影响患者中枢与周围神经元分化，确保患者术后神经传导功能恢复良好[17-18]。本研究中，与全麻组比，联合组患者术后并发症总发生率显著降低，提示腰硬联合麻醉可以减少患者术后并发症的发生，安全性较高。其原因在于，腰硬联合麻醉通过硬膜外导管注药延长麻醉时间和增加麻醉平面，可以减轻患者手术器械新创伤所造成的局部疼痛，也能有效控制手术区域神经元兴奋，降低儿茶酚胺的浓度，有利于缓解疼痛，且还可控制阻滞平面和药量，减少患者术后麻醉药残余量，避免谵妄、恶心呕吐的发生，安全性较高[19-20]。

综上，在髋关节置换术中应用腰硬联合麻醉，其麻醉效果较理想，可稳定患者围术期生命体征和神经功能，减少术后并发症的发生，安全性较高，值得临床推广。