李 龙，江永进，李 超，冯 俊

（合肥市第二人民医院心血管内科，安徽 合肥 230011）

2型糖尿病属于临床常见的内分泌系统疾病，胰岛素抵抗是2型糖尿病主要发病环节，会导致患者细胞和组织无法正常利用胰岛素，患者血糖长时间处于较高水平，使得机体代谢出现紊乱，影响血管功能，进而使得患者发生心力衰竭的风险升高，而心力衰竭会导致心肌收缩无力，促使心脏血液无法供给至外周，使患者出现运动耐力下降、肺水肿、呼吸困难等症状[1]。胰岛素和二甲双胍常被临床用于治疗2型糖尿病患者，其均可降低机体血糖水平，二甲双胍通过增加周围组织对胰岛素的敏感性，或增加对葡萄糖的利用来降低血糖水平；另外，其还可以通过降低肝糖原的输出，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖来发挥降糖作用，但对2型糖尿病合并心力衰竭患者的心功能改善效果不明显[2]。达格列净可通过促进肾脏将多余的葡萄糖排出，起到降低血糖的作用，并且能够渗透性利尿和降低收缩压，从而改善患者心力衰竭的症状；同时联合二甲双胍进行治疗，显著提高降糖作用，以降低血管病变的发生率，降低心力衰竭发生的可能性[3]。本研究旨在探讨达格列净治疗2型糖尿病合并心力衰竭患者的临床疗效及对其血糖水平、心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年3月合肥市第二人民医院收治的80例2型糖尿病合并心力衰竭患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，各40例。对照组患者中男性18例，女性22例；年龄39～74岁，平均（56.72±5.85）岁；糖尿病病程6～34 个月，平均（17.92±3.75）个月；美国纽约心脏病学会（NYHA）分级[4]：Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级14例。试验组患者中男性24例，女性16例；年龄37～77岁，平均（56.48±5.91）岁；糖尿病病程6～36个月，平均（18.11±3.42）个月；NYHA分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级11例，Ⅳ级15例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]和《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[6]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级，糖尿病病程5～40个月者；研究前1个月内未使用相关药物治疗者等。排除标准：哺乳期、妊娠期妇女；合并高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病等其他心脏病者等。本研究获得院内医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均进行维持水和电解质酸碱平衡、抗感染、降压等对症治疗，同时给予常规抗心力衰竭治疗，包括血管扩张、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄、利尿剂等。对照组患者在此基础上于睡前皮下注射甘精胰岛素注射液（Sanofi-Aventis Deutschland GmbH，注册证号J20140052，规格：3 mL∶300 U），剂量为 0.2 U/（kg·d），1 次 /d，口服盐酸二甲双胍缓释片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20031104，规格：0.5 g/片），剂量为0.5 g/次，2次/d。试验组患者在对照组的基础上口服达格列净片（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，注册证号HJ20170120，规格：10 mg/片）治疗，10 mg/次，1次/d。两组患者均持续治疗2个月，并随访6个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效。参考《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》[7]中的相关标准，对两组患者治疗2个月后的效果进行评价，治愈：2型糖尿病合并心力衰竭患者临床症状基本消失，血糖水平和心功能基本恢复正常；显效：2型糖尿病合并心力衰竭患者临床症状显著改善，血糖水平显著改善，心功能改善≥ 2级；有效：2型糖尿病合并心力衰竭患者临床症状有改善，血糖水平有改善，心功能改善1级；无效：2型糖尿病合并心力衰竭患者临床症状无明显改善，血糖水平无明显改善，心功能未见明显改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②血糖水平。治疗前、治疗2个月后，采集两组患者空腹与餐后2 h指尖血，采用血糖仪检测空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）水平；使用全自动生化分析仪（上海科华实验系统有限公司陕西分公司，型号：Polaris c2 000）检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平。③心功能。治疗前、治疗2个月后，使用彩色多普勒超声诊断仪（深圳必奥思医学仪器有限公司；型号：SmartUs EXT-3 M）检测心输出量、左心室射血分数（LVEF）。采集两组患者空腹静脉血3 mL，加入抗凝剂后以3 500 r/min的转速离心15 min，取血浆，以酶联免疫吸附实验法检测血浆可溶性生长刺激表达基因2蛋白（ST2）水平，以固相免疫电化学发光法测血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。④随访结局。统计两组患者随访6个月期间的全因死亡率、心衰再住院率、不良心血管事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理和分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗2个月后，试验组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 血糖水平 与治疗前相比，治疗2个月后两组患者FBG、2 h PG、HbA1c水平均显著降低，且试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血糖水平比较( ±s)

表2 两组患者血糖水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血红蛋白。

组别 例数 FBG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%)治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后对照组 40 10.54±1.53 7.38±0.85* 12.85±1.62 9.85±1.06* 9.05±1.31 7.70±0.83*试验组 40 10.28±1.72 5.62±0.59* 12.90±1.69 7.49±0.89* 9.18±1.18 5.39±0.57*t值 0.714 10.758 0.135 10.784 0.466 14.510 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 心功能 与治疗前相比，治疗2个月后两组患者心输出量、LVEF水平均显著升高，且试验组显著高于对照组；两组患者血浆ST2、NT-proBNP水平均显著降低，且试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分数；ST2：可溶性生长刺激表达基因2蛋白；NT-proBNP：N末端脑钠肽前体。

组别 例数 心输出量(L/min) LVEF(%) ST2(ng/mL) NT-proBNP(μg/L)治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后对照组 40 3.25±0.11 3.68±0.20* 37.36±3.11 40.45±3.61* 41.47±8.86 36.48±7.49* 2.79±0.95 1.48±0.60*试验组 40 3.27±0.13 4.14±0.25* 37.19±3.07 48.98±4.17* 41.29±9.11 31.74±6.69* 2.70±0.85 0.93±0.37*t值 0.743 9.087 0.246 9.781 0.090 2.985 0.447 4.935 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 随访结局 随访期间，两组患者全因死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者心衰再住院率、不良心血管事件发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

长期胰岛素抵抗会导致胰岛β细胞功能衰退，使机体胰岛功能减退，从而导致胰岛素分泌量减少，无法维持正常的血糖水平，导致糖尿病的发生。2型糖尿病患者血糖处于高水平状态，极易对冠脉血管内皮造成损伤，出现冠状动脉粥样硬化，从而引起心力衰竭；心力衰竭是因心脏射血功能出现障碍，以致无法适应机体组织代谢的需要，其与2型糖尿病互为高危因素，相互影响，形成恶性循环[8]。二甲双胍为双胍类降糖药，具有抗血小板聚集的作用，降血糖效果良好，但二甲双胍无法经过肝脏进行代谢，且长期大量服用易出现不良反应，因此需联合其他药物，以达到更好的治疗效果[9]。

达格列净为高度选择性钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，能够抑制钠离子、氢离子交换，进而减少肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，从而改善患者的血糖水平；同时，达格列净还能降低细胞对胰岛素的抵抗作用，使细胞能够能利用葡萄糖，减轻了高血糖水平对心肌细胞的损害，改善患者的心肌收缩力，因此，达格列净对2型糖尿病合并心力衰竭患者有较好的疗效[10-11]。本研究结果发现，治疗2个月后试验组患者临床总有效率显著高于对照组，FBG、2 h PG、HbA1c水平显著低于对照组，且随访期间心衰再住院率、不良心血管事件发生率均显著低于对照组，表明达格列净治疗2型糖尿病合并心力衰竭患者可有效提高临床疗效，对血糖水平有较好的改善作用，且安全性较高。

ST2能够竞争性地与白细胞介素-33进行结合，进而使白细胞介素-33失去抗心肌肥大、抗心肌纤维化和抗动脉粥样硬化等心脏保护作用，因此ST2水平升高将加重对心脏的损伤，不利于病情恢复[12]；脑钠肽具有利尿效应，心力衰竭患者的神经内分泌激活后会刺激心肌细胞合成，使利尿肽的水平升高，从而需要更多的脑钠肽来调节，而在蛋白酶的作用下NT-proBNP与脑钠肽一起生成，因此NT-proBNP水平会随之升高[13-14]。达格列净能够抑制肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，且其可脱离胰岛素机制而发挥降糖作用，在降血糖方面的作用较为显著；同时达格列净可增加水与尿酸的排泄，具有利尿、降低收缩压的作用，因此可减轻心力衰竭的临床症状[15]。本研究结果发现，治疗2个月后，试验组患者心输出量、LVEF均显著高于对照组，血浆ST2、NT-proBNP水平均显著低于对照组，表明达格列净治疗2型糖尿病合并心力衰竭能有效减少患者的心肌损伤，改善心功能。

综上，达格列净治疗2型糖尿病合并心力衰竭患者可有效提高其临床疗效，改善患者血糖水平与心功能，且可有效改善预后情况，但本研究选取的研究对象较少，可能导致结果出现偏倚，影响结果准确性，临床可进一步扩大样本量进行深入研究。