文绮霞

（鹤山市人民医院呼吸内科，广东 江门 529700）

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease,CPHD）是一种临床常见病、多发病，主要是由于慢性胸、肺疾病导致的肺循环阻力增大、肺动脉高压、右心室扩大，多数CPHD患者均伴有或不伴有右心力衰竭，具有治疗难度大、预后差、病死率高等特点。目前临床上多采用扩血管、抗感染、氧疗等常规治疗方法，但扩张肺血管药物可能导致体循环压力下降，从而影响治疗效果[1]。呋塞米是临床治疗CPHD的常用药物，通过排水利钠的方式减轻右心室负荷，缓解水肿症状[2]；低分子肝素可通过调节血液黏稠度、降低微血栓形成，从而有效抑制血小板聚集，降低凝血因子活性，改善肺部微循环，减轻心脏负荷，进而有助于改善支气管痉挛，提高呼吸功能[3-4]。基于此，本研究旨在探讨低分子肝素联合呋塞米对老年CPHD患者心肺功能与血气分析指标的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2020年7月至2021年12月鹤山市人民医院收治的60例老年CPHD患者分为对照组（30例，进行扩血管、平喘、祛痰等常规治疗）和观察组（30例，在常规治疗的基础上采用低分子肝素联合呋塞米治疗）。对照组中男、女患者分别为16、14例；年龄62～79岁，平均（70.58±3.61）岁；病程7～14年，平均（10.58±3.11）年；体质量指数（BMI）21～27 kg/m2，平均（23.69±1.07） kg/m2；美国纽约心脏病协会（NYHA）[5]分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级17例；基础疾病：高血压6例，慢性阻塞性肺疾病24例，糖尿病1例。观察组中男、女患者分别为17、13例；年龄60～80岁，平均（70.62±3.52）岁；病程5～16年，平均（10.52±3.14）年；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.62±1.11） kg/m2；NYHA分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级15例；基础病：高血压6例，慢性阻塞性肺疾病25例，糖尿病2例。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可实施组间对比。诊断标准：参照《内科学（第7版）》[6]中关于CPHD的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；年龄≥ 60周岁者；NYHA分级为Ⅱ ～ Ⅲ级者等。排除标准：合并心肌梗死、心肌炎等疾病者；合并自身免疫性疾病者；既往存在心脏手术史者；过敏体质者；合并恶性肿瘤者；合并急、慢性感染性疾病者等。研究经鹤山市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予对照组患者扩血管、平喘、祛痰、利尿、强心、吸氧、抗感染等常规对症治疗[7]。观察组患者在对照组的基础上采用20 mg呋塞米注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021056，规格：2 mL∶20 mg）静脉注射治疗，1次/d；予以5 000 IU低分子量肝素钠注射液（百正药业股份有限公司，国药准字H20184042，规格：0.5 mL∶5 000 IU）皮下注射，1次/d，两组患者均连续治疗14 d。

1.3 观察指标 ①临床疗效。参照《内科学（第7版）》[6]中的相关评定标准进行评估，其中NYHA分级改善2级及以上，肝脏直径缩小2 cm以上，水肿、气促等症状消失，颈静脉怒张明显减轻为显效；NYHA分级改善1级，肝脏直径缩小1～2 cm，水肿、气促、颈静脉怒张等症状有所减轻为有效；NYHA分级、上述临床症状均未见改善，肝脏未见缩小为无效。临床总有效率=显效率+有效率。②比较两组患者水肿、气促、发绀临床症状消失时间。③将两组患者治疗前后心功能指标进行对比，采用彩色多普勒超声诊断仪（北京迈润医疗医疗器械有限公司，型号：Vividi）检测每博输出量（SV）、左室射血分数（LVEF）水平。④将两组患者治疗前后肺功能指标与血气分析指标进行对比，采用肺功能检测仪（上海益联科教设备有限公司，型号：PIKO-1）检测第1秒用力呼气容积实测值占预计值百分比（FEV1% pred）、第1秒用力呼气容积/用力肺活量百分比（FEV1/FVC）；分别于治疗前后抽取两组患者动脉血3 mL，采用血气分析仪（北京冠远科技有限公司，型号：CCA）检测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。⑤将两组患者治疗期间不良反应发生情况进行对比，包括恶心、呕吐、头晕。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据，临床疗效、不良反应为计数资料，以[例(%)]表示，行χ2检验；临床症状消失时间、心功能、肺功能、血气分析指标为计量资料，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者临床总有效率与对照组比显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 临床症状消失时间 观察组患者水肿、气促、发绀临床症状消失时间与对照组比均显著缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床症状消失时间比较( ±s, d)

表2 两组患者临床症状消失时间比较( ±s, d)

组别 例数 水肿 气促 发绀对照组 30 7.82±1.54 4.85±1.24 6.52±1.06观察组 30 3.51±0.62 1.95±0.52 3.75±0.65 t值 14.220 11.813 12.202 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心功能指标 治疗后两组患者SV、LVEF水平相较于治疗前均显著升高，且观察组与对照组比显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。SV：每博输出量；LVEF：左室射血分数。

组别 例数 SV(mL) LVEF(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 52.61±3.19 55.26±4.11* 43.31±2.15 47.26±3.14*观察组 30 52.52±3.26 63.52±6.85* 43.26±2.16 53.62±4.52*t值 0.108 5.663 0.090 6.329 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 肺功能、血气分析指标 相较于治疗前，治疗后两组患者FEV1%、FEV1/FVC、PaO2水平均显著升高，且观察组与对照组比显著升高，PaCO2水平均显著下降，且观察组与对照组比均显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者肺功能指标比较( ±s)

表4 两组患者肺功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。FEV1% pred：第1秒用力呼气容积实测值占预计值百分比；FEV1/FVC：第1秒用力呼气容积/用力肺活量百分比；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 FEV1% pred(%) FEV1/FVC(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 60.61±3.59 66.26±4.85* 57.33±2.21 63.26±4.27* 62.31±3.55 72.15±4.15* 60.33±1.09 52.62±1.34*观察组 30 60.52±3.52 73.52±8.62* 57.26±2.16 69.52±5.85* 63.26±3.62 83.62±6.85* 60.26±1.10 48.26±1.11*t值 0.098 4.020 0.124 4.734 1.026 7.844 0.248 13.724 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反应 两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应总发生率比较[例(%)]

3 讨论

目前，临床普遍认为CPHD的发生与过度劳累、吸烟、呼吸道感染等有着极为密切的联系[8]。CPHD如果得不到及时有效的治疗，随着疾病的进展，患者容易发生休克、心律失常、肺性脑病等并发症，威胁患者生命安全。大部分CPHD患者均存在不同程度的电解质紊乱，PaCO2明显上升，极易发生低氧血症。CPHD反复性发作，会增加心力衰竭发生风险，加重组织缺氧、缺血症状，引发器官衰竭，形成恶性循环，给社会与家庭带来沉重负担。因此，及时有效地纠正患者动脉血气紊乱，对改善患者预后具有重要临床意义。

近年来，临床有研究证实，CPHD患者病情发作时血液处于高凝状态，加强抗凝治疗对改善CPHD患者预后具有积极意义[9]。常规扩血管、利尿、抗感染等治疗方案虽可有效缓解CPHD患者的临床症状，但对肺功能、血气指标等改善效果欠佳。静脉注射呋塞米可有效降低血液黏稠度，预防水、电解质紊乱，通过持续性的利尿作用，减轻心脏负荷，缓解呼吸困难症状。但近年来，临床发现呋塞米在应用过程中患者会出现利尿过度、咳痰困难、气道阻塞、痰液黏稠等不良反应，部分患者还会出现低钠、低钾、血容量不足等异常，安全性相对较差[10-11]。低分子肝素是普通肝素经化学或酶解聚后生成的肝素片段，该药物具有生物利用度高、不良反应少、半衰期长等优点，其可与抗凝血酶Ⅲ结合，使抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Xa的抑制作用，抗凝作用较强，有助于减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况；其抗因子Xa活性、抗因子Ⅱ a活性之比在215～510，普通肝素仅有110，因此低分子肝素对于动、静脉血栓的抑制作用更强[12-13]。本研究中，观察组患者临床总有效率显著高于对照组，临床症状消失时间显著短于对照组，治疗后观察组患者SV、LVEF、FEV1% pred、FEV1/FVC水平均显著高于对照组，表明低分子肝素联合呋塞米应用于老年肺源性心脏病的治疗中，可有效缓解临床症状，改善心肺功能，疗效显著，分析其原因在于低分子肝素可有效降低抗凝血因子活性与血液黏度，抑制血小板聚集，发挥减轻心脏负荷、抗血栓形成、改善肺部血液循环等作用[14]。

PaO2、PaCO2是临床上常见的血气分析指标，其中PaO2水平降低表明患者缺氧程度严重；PaCO2水平升高表明患者酸碱平衡紊乱，通气不足[15-16]。低分子肝素可有效预防肺血管微血栓形成引起的通气血流比例失调，改善心肌供血，增加心脏输出量，缓解肺水肿等症状，改善氧合指数；另外，低分子肝素还可抑制炎性介质释放与炎症级联反应，改善肺微循环，减少死腔通气，改善氧合，维持有效的通气/血流（V/Q）比值[17-18]。本研究中，治疗后观察组患者PaO2显著升高，PaCO2显著下降，表明低分子肝素可有效改善CPHD患者血气指标；同时，本研究中，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，表明低分子肝素应用于老年肺源性心脏病患者的治疗中，不增加不良反应的发生，安全性良好。分析其原因在于，低分子肝素可对内皮细胞形成刺激，释放组织因子纤溶酶原活化物与凝血途径抑制物，不会受到血小板第4因子活性的影响，并且不会对血小板功能造成影响，与普通肝素比较，采用低分子肝素治疗的安全性更高[19-20]。

综上，老年CPHD患者采用低分子肝素联合呋塞米治疗，可有效改善其心、肺功能，缓解水肿、气促等症状，调节血气分析指标，且不增加不良反应，安全性良好，值得临床推广应用。