刘丹 程锐铌 华震

[摘要]缩短术前禁食禁饮时间可明显缓解患者口渴、饥饿、烦躁等不良反应，是加速康复外科（ERAS）临床实践指南的重要组成部分。术前口服适量碳水化合物溶液（POC）作为缩短禁食禁饮时间的推荐措施，可显著改善患者胰岛素抵抗，减轻手术应激反应，减少术后并发症，目前已在临床中逐步应用。既往研究表明，术前2 h 在择期且无胃肠功能障碍患者中实施 POC 是安全可行的，但对于糖尿病、妊娠、肥胖、老年、肝硬化人群，因胃排空可能出现延迟，反流误吸风险增加，临床实施尚未达成统一共识。本文总结近年来相关研究，论述特殊患者在禁食禁饮后、应用 POC 后的胃容量变化，总结 POC 对患者代谢方面等影响，探究特殊人群临床应用 POC 的安全性和可行性，为今后 POC 的临床推广提供理论支持。

[关键词]碳水化合物;胃排空;糖尿病;妊娠;肥胖

[中图分类号] R614  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0048-05

Advances in the study on the application of preoperative oral carbohydrate in special populations

LIU  Dan     CHENG  Ruini    HUA  Zhen

1. Graduate School， Peking Union Medical College， Beijing 100005， China;2. Department of Anesthesiology， Beijing Hospital， Beijing 100730， China

[Abstract] Shortening the duration of preoperative fasting and drinking forbiddance can significantly alleviate adverse reactions such as thirst， hunger， and irritability， and it is an important part of the clinical practice guidelines for enhanced recovery after surgery （ERAS）. Preoperative oral carbohydrate （POC） at a moderate volume， as a recommended measure to shorten the duration of fasting and drinking forbiddance， can significantly improve patients’insulin resistance， alleviate surgical stress response and reduce postoperative complications， and has been gradually applied in clinic. Previous studies have shown that it is safe and feasible to electively apply POC in patients with no gastrointestinal dysfunction 2 h before surgery， but the clinical application of POC in people with diabetes， pregnancy， obesity and cirrhosis， and in the elderly has not reached a unified consensus due to possible delayed gastric emptying and increased risk of reflux aspiration. This paper summarizes the relevant studies in recent years， discusses the changes of gastric volume in special patients after fasting and drinking forbiddance and after applying POC， summarizes the effects of POC on patients’metabolism and other aspects， explores the safety and feasibility of clinical application of POC in special populations， aiming to provide theoretical support for the clinical promotion of POC in the future.

[Key words] Carbohydrate; Gastric emptying; Diabetes; Pregnancy; Obesity

術前口服碳水化合物溶液（preoperative oral carbohydrate，POC）是指临床上对拟实施择期手的患者，在术前口服适量含碳水化合物的饮品，从而改变患者的禁食禁饮状态。缩短术前禁食禁饮时间，可改善患者口渴、饥饿、烦躁等主观不适感，并减少术后胰岛素抵抗，改善分解代谢状态，缩短住院时间，促进术后康复，因此 POC 成为加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）临床实践指南中的重要组成部分 [1]。临床中 POC的实施人群多为无特殊合并症的择期手术患者，对于急诊手术、合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、糖尿病、肥胖等患者，由于无法保证其麻醉时处于空胃状态，反流误吸风险可能大幅增加。目前针对 POC 在不同合并症患者中是否可安全实施尚无统一共识，国内外学者对此进行了一系列探究。本文对 POC 在一些特殊人群中应用的安全性及可行性进行综述，以期为临床工作提供更多理论支持。

1 POC的安全性评估

POC 临床应用的安全性评估需在麻醉诱导前对患者进行胃容积测定，以便将反流误吸风险降到最低。现阶段测定胃容积的方法包括对乙酰氨基酚吸收率、放射性物标记、磁共振、电阻抗断层扫描等，但多因放射性、有创性在临床中难以大规模开展。超声探测技术因其具有安全无创、简单便捷、实时等优点，可定性定量对患者胃部进行评估，能较好预测反流误吸风险，目前在临床中广泛应用。患者在右侧卧位下，超声扫查胃窦部较为容易，且胃窦横截面积（cross-sectional area， CSA）与胃容积呈强相关性，是测定胃容积的基本参数[2]。目前对于饱胃状态的定义尚存有争议， BOUVET 等[3]认为当胃容积>0.8 ml/kg 或 CSA>340 mm2时，患者反流误吸风险较高;而 VAN 等[4]认为，患者胃内留有固体、浓厚液体或残余胃液量>1.5 ml/kg，反流风险明显增加。PERLAS 等[5]提出半定量三级分级系统，即通过胃窦区显影简易地区分胃内容量的高低，0级是平卧及右侧卧位均未见胃内容物;1级是平卧位未见胃内容物，右侧卧位可见;2级是两种体位均查见胃内容物，0级和1级可视为空胃，2级患者常视为饱胃状态，反流误吸概率增加。

临床研究证实，术前适量饮用碳水化合物溶液既不会增加患者胃容积[6]，也不会降低胃 pH 值[7]，不增加反流误吸风险。研究指出，口服补液患者的残余胃液量较静脉补液组更少[8]。因此，术前适量应用 POC 在临床中是安全可行的，ERAS 临床实践指南推荐：患者在手术前10 h 可饮用12.5%碳水化合物饮品800 ml，术前2 h 饮用≤400 ml[1]。

2 POC在特殊患者中的应用

2.1 糖尿病患者

糖尿病是以血糖升高为主的代谢性疾病，长期高血糖可累及全身多组织器官，造成慢性功能损害，胃排空延迟是糖尿病患者自主神经病变常见表现之一。目前关于糖尿病患者在进食后是否存在胃排空延迟及禁食后残余胃液量等问题仍存有争议[9]。有研究指出，在常规禁食后，糖尿病患者的残余胃容量与非糖尿病患者差异无统计学意义[10]。REISSELL 等[11]通过胃管吸引胃内容物发现，禁食糖尿病患者胃容积高于对照组（0.8 ml/kg vs.0.2 ml/kg），虽差异有统计学意义，但在临床中仍属安全范围。

在口服碳水化合物溶液后，糖尿病患者的胃容量变化也并非一致。GUSTAFSSON 等[12]将25例2型糖尿病患者[糖化血红蛋白（6.2±0.2）%]与10例健康受试者进行比较，在口服400 ml 碳水化合物溶液120 min 后，两組患者残余胃液量约40 ml，差异无统计学意义（P >0.05）;且糖尿病组的胃半排空时间（T50）较对照组更快[（49.8±2.2）min vs.（58.6±3.7）min]（ P <0.05），亚组间分析结果显示，口服降糖药物与胰岛素治疗患者的 T50差异无统计学意义。李想[13]研究证明，2型糖尿病患者术前3 h 口服400 ml 碳水化合物溶液未增加反流误吸，可显著稳定术中血糖及胰岛素水平，减少胰岛素抵抗，改善患者舒适度。但 ZHOU 等[14]指出，在口服碳水化合物溶液2 h 后，糖尿病组患者Perlas 2级占比更高（48% vs.8%）（ P <0.001），胃排空时间显著延长（146.5 min vs.124.5 min）（ P=0.014），提示糖尿病患者术前饮用碳水化合物溶液可能有较高的反流误吸风险。赵博[15]纳入120例患者进行分析（60例糖尿病患者，60例非糖尿病患者），结果显示，常规禁食后两组胃容积和 CSA 差异无统计学意义;饮用碳水化合物溶液2 h 后，糖尿病组的右侧卧位胃容积和 CSA 显著高于非糖尿病组，糖尿病组中出现胃排空延迟的患者占比更高（43.33% vs.8.33%），组间分析表明，女性较男性发生风险更高，有腹胀症状的患者较无症状患者的发生率更高，达5.353倍。

综上，糖尿病患者能否在术前安全饮用碳水化合物溶液，目前尚无统一结论，其胃排空速度可能与血糖控制水平、性别、有无自主神经病变有较大关系。因此，糖尿病患者术前应用碳水化合物溶液，应辅以超声等检查技术，以确保患者在麻醉时处于空胃状态，将反流风险降到最低。

2.2 孕产妇

既往认为，产妇体内激素水平的变化及增大的子宫压迫胃部，其反流误吸风险较其他患者明显增加。但临床研究显示，择期行剖宫产手术患者术前口服碳水化合物溶液是安全可行的[16]。在常规禁食状态下，孕晚期产妇与非孕女性的胃容量差异无统计学意义（115 ml vs.136 ml）[17]。YUAN 等[18]研究对象为≥35岁的高龄产妇，结果提示其胃排空时间与非产妇之间差异无统计学意义。卞谦等[19] 应用超声对30例产妇进行 CSA 测量，研究结果显示，在分别口服200 ml 清水和碳水化合物溶液后，清水的胃排空速率略高于碳水化合物溶液，但两者在120 min 内均能达到胃排空状态。POPIVANOV 等[20]对患者进行胃部半定量及定量评估，结果表明，术前口服400 ml 碳水化合物溶液可在2 h 内正常排空。王以瑞等[21]对92名产妇进行观察，结果显示术前口服200 ml 碳水化合物溶液的胃排空时间约90 min，口服300 ml 和400 ml 碳水化合物溶液的排空时间约120 min，口服500 ml 后胃排空时间稍有延长，但在150 min 内可完全排空。

此外，术前口服碳水化合物溶液可能改善产妇术中体温及术后的泌乳情况。YANG 等[16]研究显示，在腰硬联合麻醉下，POC 可减少产妇术中低体温发生，并降低寒战发生率。苏雅漩等[22]研究表明，碳水组产妇的术后催乳素水平升高，术后首次泌乳时间及24 h 内喂乳次数均有所改善。韩华平[23]通过舒适状况量表进行评分，结果显示碳水化合物溶液可缓解产妇生理、心理的负面影响，改善术中口干等不适，有效提升护理舒适度。综上， POC 能有效减少孕产妇生理及心理层面的不良反应，降低术中、术后低体温及寒战的发生率，对于产妇和新生儿具有积极作用。

2.3 肥胖患者

肥胖患者的胃排空速率明显降低，加之患者多合并困难气道，反流风险增大，POC 的开展存在一定困难。2014年 VAN 等[24]对60例 BMI ≥35 kg/m2择期手术的患者进行胃部超声检查，发现Perlas 2级患者占5.7%，尽管其胃液量及 CSA 均高于非肥胖患者，但单位体重的胃液量差异无统计学意义，且残余胃液量的多少与年龄、性别、体重、体重指数、是否合并糖尿病、是否存在睡眠呼吸暂停等无明显相关性。MOHAMMAD 等[25]将50例肥胖患者依据 BMI 进行分层研究，结果同样表明，在常规禁食后，肥胖患者右侧卧位 CSA 高于正常者，但单位体重胃液量<1.5 ml/kg;在Perlas分级中，98%患者为0、1级，仅2%患者为2级，提示肥胖患者在禁食后反流风险并未大幅增加。SUH 等[26]研究结果显示，对拟行减重手术的病态肥胖患者，术前3 h 予口服296 ml 碳水化合物溶液并未增加其反流误吸风险，可减少患者恶心呕吐发生。因此，基于肥胖患者的生理特性， POC 方案不应以患者的实际体重制订，而应与患者的理想体重相关联，这可能是下一步临床研究的方向。

2.4 老年患者

老年患者因代谢减慢，胃肠动力下降，往往被认为是 POC 的禁忌人群之一。JEONG 等[27]研究纳入58例老年患者（>65岁），干预组术前2 h 饮用400 ml 碳水化合物溶液，对照组则常规禁食，胃超声测量显示，仰卧位下干预组的 CSA 高于对照组（5.31 cm2 vs.4.42 cm2）（P=0.018），但右側卧位下两组 CSA 差异无统计学意义，两组Perlas 2级患者比例差异无统计学意义（17.2% vs.13.8%）（ P=0.79），提示老年患者术前口服碳水化合物溶液并未进一步增加反流误吸风险。刘霞等[28]同样指出，老年患者术前口服200 ml 碳水化合物溶液，胃容量虽有所增加，但反流误吸风险并未相应增加。HELLSTROM等[29] 将9例急诊行髋部骨折手术的高龄患者（77～97岁）与10例择期手术患者（45～71岁）、10例健康志愿者（28～55岁）进行比较，在口服400 ml 碳水化合物溶液后，组间 T50差异无统计学意义，分别为53、58、59 min，结果提示，即使在应激状态下，老年患者 T50 与择期患者无异。

目前，针对老年患者采取不同的 POC 策略，可能对其代谢及术后康复具有一定积极作用。对于行肺癌手术的老年患者，术前分次口服碳水化合物溶液（术日前晚口服400 ml、术前2 h 口服200 ml）可显著降低围手术期胰岛素抵抗，减轻手术应激反应及蛋白质分解，减少恶心呕吐等症状，改善术后排便、排气等胃肠道功能的恢复[30]。在无痛结肠镜检查前，口服一定量碳水化合物溶液可减少检查过程中血压、心率的波动，缩短患者苏醒时间，缓解饥饿感，减轻术后疲劳程度[31]。对于行腹腔镜结直肠癌手术的老年患者， POC 可减少肠黏膜屏障损伤，促进胃肠功能康复[32]。

2.5 肝硬化患者

肝硬化患者由于其门静脉压力升高，胃肠道淤血，常有胃壁顺应性降低和胃排空时间延长，POC 可能导致反流误吸风险增高。WANG 等[33]学者提出，将 POC 时间提前，可减少其所带来的反流风险，纳入117例行内镜治疗的肝硬化患者（ASA 分级Ⅲ～Ⅳ级），其中分为2 h组（术前2 h 口服355ml碳水化合物溶液）、4 h 组（术前4 h 口服等量碳水化合物溶液）与对照组，结果显示，对照组和4 h 组患者胃容量均<1.5ml/kg，2 h 组中有6例患者（11%）胃容量>1.5 ml/kg，碳水组（2 h 组、4 h 组）患者口渴、饥饿、口干、恶心等不适感较少，提示肝硬化患者术前4 h 口服碳水化合物效果更优，可改善患者主观不适，在临床中安全可行。但肝硬化病程长，患者个体差异较大，研究中尚未依据 Child-Pugh 分级对患者进行分组，还需进一步确定不同亚组间患者的安全进饮时间。能量摄入不足和营养不良可能诱发肝性脑病，因此 POC 对肝硬化患者营养代谢调节的影响还有待进一步的临床研究。

3不足与展望

POC 目前已应用于多种类型手术中，对于改善患者代谢状态、减少手术应激和改善临床预后具有一定积极作用，但 POC 对于特殊患者的具体临床应用仍处于受限状态。未来还需要大量的临床研究以明确 POC 的适用人群，以及 POC 对特殊患者营养、代谢等方面的影响。临床中超声技术可帮助麻醉医师定性、定量评估患者胃内容物情况，以决定手术时机，降低反流误吸风险，是术前评估胃容量的常见方法，对于存在反流误吸风险的特殊人群应加强超声对胃排空状态的评判。POC 的实施不应只是单一的实施策略，应针对不同人群制订个体化方案，并做好各项临床应急预案，才能真正意义上通过 POC 给患者带来更大的收益，这也是临床研究方向之一。

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（收稿日期：2021-11-19）