傅 宣， 何 政， 王 港， 胡 翔， 宋国浪， 夏志生， 朱德君， 田 猛.深圳市宝安人民医院(集团)第二人民医院 肝胆胃肠外科，广东 深圳 58000；.北京大学第三医院 普外科，北京 00000

急性胰腺炎是临床常见腹部急症之一，是由于各种因素刺激引起机体胰腺消化酶分泌异常，导致胰腺及胰外器官出现免疫障碍或炎症反应[1]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者全身急性炎症反应及器官功能障碍可引起肠道功能紊乱、营养免疫功能低下，一旦发生肠源性细菌感染可增加患者死亡风险[2]。因此，加强肠道屏障功能、减轻炎症反应对提高SAP患者疗效具有重要意义。肠内营养是SAP患者的主要营养补给方式，可改善门静脉循环、恢复肠道功能、增强肠道屏障功能完整性[3]。肠道菌群失调可增加肠源性细菌感染风险，而常规肠内营养仅提供必需营养底物，还应加强肠黏膜屏障功能，避免感染性并发症的发生[4]。免疫微生态营养是近年来兴起的临床营养方式，由微生态营养制剂及免疫营养素复合而成，可提高机体免疫力，保护肠道黏膜屏障，减少细菌、毒素移位[5]。本研究旨在探讨免疫微生态营养对SAP患者的炎症反应、免疫功能及肠黏膜功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年7月至2020年8月深圳市宝安人民医院(集团)第二人民医院收治的212例SAP患者为研究对象。按随机数字表法分为常规组与观察组，每组106例。常规组男性62例，女性44例；年龄(41.85±6.54)岁；诱发病因，高脂血症58例，胰管阻塞15例，暴饮暴食、酗酒33例。观察组男性59例，女性47例；年龄(41.63±6.38)岁；诱发病因，高脂血症55例，胰管阻塞13例，暴饮暴食、酗酒38例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合SAP诊断标准[6]；年龄18～75岁；发病至入院时间≤48 h；未出现严重并发症。排除标准：合并恶性肿瘤；合并免疫系统功能障碍；合并其他胰腺疾病；慢性炎症疾病；原发性胃肠功能失调；肠内营养支持禁忌；妊娠或哺乳期女性。

1.3 研究方法 两组患者均进行急性胰腺炎规范治疗，禁食水、维持水电解质及酸碱平衡、留置胃管持续对胃肠减压、抑制胃酸及胰酶分泌、控制感染、监测生命体征等。高脂血症胰腺炎患者视病情严重程度进行血液过滤或血浆置换。常规组进行常规肠内营养支持：患者入院后48 h内经鼻胃镜引导置入鼻空肠管，持续滴注肠内营养混悬液[迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字：H20010285]，待患者恢复经口饮食后停止肠内营养支持。持续治疗7～14 d。观察组进行免疫微生态营养支持：于常规肠内营养混悬液中加入免疫增强制剂谷氨酰胺颗粒(成都力思特制药股份有限公司，国药准字：H20040245)0.2 g/(kg·d)；同时,给予微生态制剂双歧杆菌三联活菌制剂(上海信宜药厂，国药准字:S10950032)100 ml/d，3次/d，其中,包含长型双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌、粪肠球菌。持续治疗7～14 d。

1.4 观察指标 记录两组患者腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、经口进食恢复时间、血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及住院时间。采用碘-淀粉酶比色法检测血淀粉酶(正常值为40～100 U/L)、尿淀粉酶(正常值为80～300 U/L)。采用酶联免疫分析法检测两组患者治疗前及治疗7 d后的血清白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供(ml058097、ml057570、ml077385)。操作严格按试剂盒说明书进行。分别采用比色法、酶联免疫分析法检测治疗前及治疗7 d后两组患者血清D-乳酸、降钙素原(procalcitonin，PCT)。采用酶联免疫分析法检测治疗前及治疗7 d后两组患者血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供(ml038141、ml060227、ml025144)。操作严格按试剂盒说明书进行。对患者进行半年随访，记录两组并发症及病死情况。

2 结果

2.1 恢复情况 观察组腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、经口进食恢复时间、血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 炎症因子 治疗前，两组血清IL-6、TNF-α、CRP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，两组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均较治疗前降低，且观察组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组一般恢复情况比较时间/d)

表2 两组炎症因子水平比较

2.3 肠黏膜屏障功能 治疗前，两组血清D-乳酸、PCT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，两组血清D-乳酸、PCT水平均较治疗前降低，且观察组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 免疫功能 治疗前，两组血清IgA、IgG、IgM水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，两组血清IgA、IgG、IgM水平均较治疗前增加，且观察组高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组肠黏膜屏障功能指标水平比较

表4 两组免疫功能指标水平比较浓度/g·L-1)

2.5 并发症及病死情况 观察组患者并发症发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。观察组患者的病死率为1.9%(2/106)，常规组患者的病死率为4.7%(5/106)，两组比较，差异无统计学无意义(P>0.05)。

3 讨论

SAP可引起多器官功能障碍综合征，严重危及患者生命健康。营养支持是治疗SAP的重要方式，而肠内营养支持方式避免长时间禁食引起的肠黏膜萎缩，且极大减少对胰腺外分泌功能的刺激[7]。

表5 两组并发症情况比较/例(百分率/%)

但常规肠内营养方式仅提供营养底物，而SAP患者由于胰腺病变，极易发生肠道生态环境失衡、肠道屏障功能降低的情况，单纯进行肠内营养疗效不佳[8]。因此，改善肠道菌群环境对提高SAP患者疗效具有重要意义。免疫微生态营养方式在传统肠内营养的基础上给予患者免疫微生态制剂，以达到肠道菌群平衡、保护肠道黏膜屏障、增强免疫力的作用。有研究表明，微生态制剂联合肠内营养可提高肝癌患者的营养学指标、免疫功能指标水平，促进患者康复[9]。

本研究结果显示，观察组腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、经口进食恢复时间、血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及住院时间均短于常规组，说明免疫微生态营养联合肠内营养支持有助于SAP患者病情恢复。免疫微生态营养支持可通过增加SAP患者肠道益生菌含量，使肠道菌群平衡得到恢复，从而维持肠道正常功能、有效抑制病原菌侵袭。有研究表明，免疫微生态营养支持可减少肠道菌群移位，从而减轻全身炎症反应，促进患者恢复[10]。

SAP患者肠道菌群移位，可使胰腺及周围脏器发生感染性并发症，引起全身炎症反应[11]。IL-6在SAP患者炎症反应中发挥促炎作用，可促进蛋白酶、中性粒细胞及氧自由基等释放，导致机体脏器受损[12]。TNF-α可反映机体炎症反应程度[13]。CRP为急性时相蛋白，机体受到炎症刺激时可增加肝合成CRP，促进吞噬细胞功能[14]。本研究结果显示，治疗7 d后，观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于常规组，说明免疫微生态营养可在肠内营养的基础上抑制SAP患者炎症反应，这与免疫微生态营养改善肠道菌群紊乱，有效控制多种感染性并发症相关。

SAP患者由于全身急性炎症反应及器官功能障碍可引起肠道功能紊乱，加速肠黏膜屏障受损的速度，使肠道通透性增加[14]。D-乳酸是机体细胞葡萄糖的代谢物，正常情况下，肠道黏膜屏障可阻止肠道中D-乳酸进入血液循环，但当肠道通透性增加时，血中D-乳酸含量升高[15]；当胃肠黏膜炎症及通透性增加时可引起血中PCT含量升高，因此，通过对血中D-乳酸及PCT水平的检测可及时了解肠黏膜屏障功能的变化[16-17]。本研究结果显示，治疗7 d后，观察组血清D-乳酸、PCT水平低于常规组，说明免疫微生态营养联合肠内营养支持可改善SAP患者肠黏膜屏障功能。免疫微生态制剂可在肠内营养的基础上有效提高肠道微生物数量，调节肠道菌群失衡状态，修复受损肠黏膜，提高肠黏膜屏障功能。

SAP患者存在免疫功能障碍，可使感染持续加重。IgA、IgG、IgM由活化B细胞产生，参与体液免疫过程。IgA广泛存在于胃肠液中，可抑制外来病原菌繁殖、侵袭；IgG可增强细胞吞噬力及补体活化，抵抗感染；IgM是大分子免疫蛋白，可增强细菌溶解，保护机体不受外来物的侵害[18]。治疗7 d后，两组血清IgA、IgG、IgM水平均增加，且观察组高于常规组，提示免疫微生态营养联合肠内营养支持可增强SAP患者免疫功能。这与本研究中免疫微生态营养所添加的谷氨酰胺发挥调节免疫功能，维持淋巴细胞功能作用相关。本研究结果还显示，免疫微生态营养联合肠内营养支持可改善SAP患者预后。分析原因为免疫微生态营养联合肠内营养支持有效平衡肠道菌群，有利于控制炎症反应，减少菌血症等炎性并发症的发生，且联合营养支持方式还提高了机体免疫功能，改善患者预后。

综上所述，免疫微生态营养联合肠内营养支持可缩短SAP患者恢复时间，减轻炎症反应，增强肠黏膜屏障功能及机体免疫功能，并获得良好预后。