李 昆

周口市妇幼保健院(周口市儿童医院)儿童康复科 (河南 周口 466000)

小儿脑瘫(cerebral palsysyndrome，CP)是产妇孕期感染、分娩困难、出血、跌倒损伤等所致，以咀嚼能力不足、呛咳、流涎、构音不清为临床主要表现，易引发吞咽、智力、语言等障碍[1]。吞咽障碍易影响患儿身体营养发育，增加误吸性肺炎发生风险，严重可致其死亡。目前临床采用药物治疗CP合并吞咽障碍患儿，有一定治疗效果，但患儿药物耐受性差，长期服药易引发多种副作用。神经干经过人体穴位，针灸与按摩可兴奋疲惫肢体周围神经，供血侧脑皮质区，恢复患儿运动功能[2]。基于此，本研究对CP合并吞咽障碍患儿联合使用针灸及按摩两种治疗方式，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年10月至2020年10月河南中医学院第三附属医院康复科收治的CP合并吞咽障碍患儿70例，按随机数字表法分为两组，每组各35例。对照组男18例，女17例；年龄13～67个月，平均年龄(37.52±11.54)个月；痉挛型CP16例，不随意运动型CP11例，混合型CP8例；轻度吞咽障碍24例，中度吞咽障碍7例，重度吞咽障碍4例。观察组男20例，女15例；年龄13～68个月，平均年龄(37.78±11.42)个月；痉挛型CP17例，不随意运动型CP11例，混合型CP7例；轻度吞咽障碍23例，中度吞咽障碍7例，重度吞咽障碍5例。两组一般资料比较，无统计学差异(P＞0.05)，有可比性。

诊断标准：中医符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中小儿脑瘫诊断标准，西医符合《小儿内科学》[4]中相关诊断，并经脑电图、影像学等检查确诊；符合饮食、下咽困难的主要症状，伴有流涎、咀嚼无力、无法构音及咽反射问题[5]。纳入标准：无凝血功能障碍；家属同意且签署知情同意书。排除标准：染色体、遗传等原因所致吞咽障碍；癫痫发作期；咽喉部畸形；心肝肾等严重系统疾病。

1.2 方法对照组实施吞咽功能训练。(1)口肌训练：指导患儿张口到最大限度进行舌运动，然后放松下颌向两侧缓慢运动；唇运动指导患儿尽量将舌头伸向两侧和前方，伸舌不充分时由康复师牵拉患儿舌尖，促进舌运动。(2)寒冷刺激训练：康复师使用冰冻棉棒沾水轻刺患儿软腭、咽后壁、舌根，指导患儿做出吞咽动作。1次/天，20min/次。(3)摄食训练：选择柔软、易咀嚼食物，确保进食过程中不会滞留在黏膜，采取躯干30°仰卧位且保持患儿头部不可低下后仰，保持咽部扩大至最大限度，喂食者位于儿童健侧，以较正常同龄儿童缓慢进食速度，进食时间控制在30min以上。(4)构音训练：先张口发“a”音，然后逐渐向两侧运动发出“yi”音，最后再发“wu”音，每次每音发5次。在此基础上，观察组实施针灸+按摩。(1)针灸：选择廉泉、颊车、夹廉泉穴、地仓、下车及合谷穴，配穴选择百会、上星穴。选择一寸毫针直刺下关、合谷穴0.5寸；使用1.5寸毫针地仓透刺0.5～0.8寸颊车穴；廉泉、夹廉泉穴选择1寸毫针针刺舌根方向，0.5～0.8寸进针，用轻手法进行2～3次提插捻转；与头皮呈15°角快速平刺百会、上星穴进针，需刺入达帽状腱膜下，小范围迅速捻转。针刺穴位留针时间均为30min，1次/天。(2)按摩：有节奏按摩患儿口唇附近肌肉，对舌根进行按压，同时摩擦齿龈，被动上抬患儿下颌，20min/次；痉挛型CP患儿和张力障碍、徐动-痉挛为主的不随意运动型CP患儿按摩手法需轻柔、缓慢，舞蹈-徐动为主的不随意运动型CP患儿按摩手法需快速、用力稍重，以患儿耐受和不引起哭闹反抗为度。两组治疗时间均为3个月，每一个月为一个疗程，每周治疗持续6d，休息1d。

1.3 观察指标(1)治疗效果。显效：患儿吞咽正常；有效；患儿吞咽障碍显著改善，能够进食，口内运转功能提升，可以进行咀嚼，呛咳和呕吐现象减少；无效：吞咽障碍未明显改善，患儿仍无法进食，其他症状未减轻。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)吞咽功能：治疗前、治疗3个月后采用Sheppard的吞咽障碍调查问卷(dysphagia disorders survey，DDS)评估患儿吞咽功能，量表包括8个问题，从口腔期、咽期及食管期三个方面对患儿进食硬质、软质、流质食物情况进行评分，1分为有问题，0分为正常，共计24分，分数高则吞咽功能差。(3)营养状况：采用Kaup指数对患儿营养情况进行评估，判断标准包括肥胖(＞22)、优良(22～20)、正常(19～16)、消瘦(15～13)、营养不良(＜13)。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较与对照组相比，观察组治疗总有效率较高，有统计学差异(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组吞咽功能比较治疗前，两组吞咽功能对比，差异无统计学意义(P＜0.05)；治疗3个月后，两组DDS评分显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者DDS评分比较(分)

2.3 两组不良营养状况比较对照组肥胖2例，消瘦3例，营养不良3例；观察组营养不良1例 。观察组不良营养状况发生率(2.86%)较对照组(22.86%)低，差异有统计学意义(χ2=4.590、P=0.032)。

3 讨 论

CP易引发的吞咽障碍、认知障碍、视觉障碍、智力低下等并发症，会严重影响患儿身体发育，给家庭和社会造成较大负担。吞咽功能训练可提高患儿口面部敏感性及吞咽肌群协调性，对改善吞咽功能有效，但其训练动作复杂，加之CP患儿理解认知能力较弱，导致治疗效果不佳。因此，需采取有效治疗措施改善患儿吞咽功能。

小儿CP属“五迟”、“五硬”、“五软”范畴，与先天禀赋、经血不足，后天未合理调养、脾胃虚弱相关，导致脑髓不充、筋骨肌肉失养、静脉不畅。中医认为活血祛邪、利咽活络是治疗吞咽障碍的原则，针灸治疗可刺激舌咽、舌下及迷走神经，加快吞咽反射弧重建，同时可促进舌部活动，防止肌肉萎缩，促进吞咽功能改善[6]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组治疗总有效率较高，治疗3个月后DDS评分低于对照组，且营养状况更优，说明针灸联合按摩治疗CP合并吞咽障碍患儿疗效显著。针灸应用针刺刺激人体不同穴位，改善经络中气流向，对人脑受损神经进行调节。百会穴位于头顶，为诸阳、百神之会，针刺百会穴可达到醒脑开窍、疏通经络、平衡阴阳效果。医学研究发现，针刺百会穴可兴奋运动区域组织神经，重建神经功能[7]。针刺足三里穴等穴位可兴奋丘海、额回神经生理，强化血氧水平对信号的依赖。针灸疗法通过刺激经穴促使静脉疏通，同时对肾脏起调理作用，达到开窍清神、祛邪化浊作用。祖国医学认为按摩具有疏通经络、行气活血、调整脏腑等效果[8]。按摩对神经组织及局部肌肉进行刺激，可营养人体神经肌肉，从而恢复功能。按摩口咽部肌肉，可将刺激信号传导至大脑皮层；反复按摩唇舌、面颊部，可有效增强口部运动功能协调性；对舌根进行按压，同时摩擦齿龈并上抬下颌，可诱导吞咽功能，促进患儿吞咽功能改善。

综上所述，针灸联合按摩治疗CP合并吞咽功能障碍患儿可改善吞咽功能，减少不良营养发生率，值得推广应用。