陈 锋 吴奕霖 袁 发 吴 辉 李 伟,*

1.川北医学院 (四川 南充 637000)

2.岳池县人民医院肿瘤科 (四川 广安 638300)

3.南充市中心医院骨科 (四川 南充 637000)

Ollier's病是一种以多发内生软骨瘤合并肢体畸形为特征的良性骨骼疾病，常呈不对称分布，较为罕见，发病率约为1/100000[1]，我国目前针对此病的报道不多。Ollier's病发病机理暂不明确，存在恶变为软骨肉瘤可能。诊断主要依赖临床、影响学及病理学表现。近期我院收治了1例Ollier's病患者，通过查阅并学习相关文献，现就其临床特征、影像学表现、治疗手段及随访进行总结并报道如下。

1 资料与方法

患者为33岁青年女性，因体检发现右肩部占位4d入我院，无右肩部疼痛及右上肢功能障碍。专科查体：脊柱发育正常，生理曲度存在，各棘突及椎旁组织无压痛，双上肢及双下肢感觉运动正常，右肩部无压痛，未扪及明显包块，Dugas征阴性，右下肢短缩约6cm，右大腿上端无压痛，未扪及明显包块，右下肢纵向叩击痛(-)，右髋关节“4”字试验阴性，托马斯征阴性，直腿抬高及加强试验阴性，病理征未引出。

2 结 果

2.1 X线平片示骨盆向右倾斜，双下肢不等长，右下肢较左下肢短约6cm；右股骨上段局部骨质密度不规则减低，周边骨质稍硬化；右胫骨稍弯曲，胫骨上段外侧局部骨质结构欠规整。左股骨稍弯曲，骨质结构未见明显异常。左侧胫骨下段内侧局部骨质密度减低，双膝关节间隙基本等宽。右侧股胫角约167°，左侧股胫角约176°。右侧髂骨近骶髂关节面处局部骨质密度减低。双侧股骨下端内侧可见局部骨质结构突起影。右肩胛骨、右侧肱骨近端可见骨质密度改变，伴斑片状钙化形成(图1～图4)。

图1～图4 右下肢及右上肢X线检查结果：局部骨质密度改变，周围可见斑片状钙化形成。图1：双下肢全长X线片；图2：右肩胛骨正位片；图3：骨盆正位片；图4：右足正位片。

2.2 CT示右侧肩胛体骨质膨胀性破坏，其内见点状钙化灶分布，右股骨近端可见分叶状软组织密度影，周围骨质变薄，病灶边缘整齐，伴高密度硬化变围绕(图5～图6)。

图5 右肩胛骨CT。

图6 右股骨CT。

2.3 MRI示右肩胛骨、右肱骨上段骨质局部稍膨胀，其内信号不均，高低混杂，周围软组织间隙显示尚清楚，软组织内未见明显异常信号影。余肩关节未见明显异常征象。右侧股骨上段可见结节状、片状长T2信号影，骨皮质稍向外膨胀，与周围软组织分界清楚，软组织内未见明显异常信号影(图7～图8)。

图7 右肩胛骨T2W1。

图8 右股骨T2W1。

2.4 骨扫描示骨扫描3h延迟像：全身骨骼显像清晰，骨盆向右倾斜，双下肢不等长，右下肢较左下肢短约6cm；右胫骨稍弯曲，胫骨上段外侧局部骨质结构欠规整，左股骨稍弯曲。右侧股骨上端，右侧肩胛骨内侧放射性中度浓聚，其余骨骼放射性分布均匀(图9)。

图9 骨扫描。

2.5 治疗完善术前准备，排除手术禁忌，于2021年1月19日全麻下行右肩胛骨肿瘤切除活检术+取髂骨植骨内固定术+右股骨近端骨肿瘤切除活检术+植骨内固定术，术中见：(1)右肩胛骨上角处可见骨质破坏，肿瘤范围约5cm×4cm×3cm，边界尚清楚，未见软组织肿块；肿瘤切面为灰白质脆软骨样组织；(2)右股骨近端前外侧可见骨质破坏，破坏范围约3cm×2cm×2cm，并可见股骨前外侧约1.5cm×1cm骨性包块，肿瘤切面为骨质内掺杂软骨样组织。

2.6 术后病理(右肩胛骨肿物)符合软骨瘤(图10)，(右股骨肿物)符合软骨瘤(图11)。

图10(HE染色X200)右肩胛骨肿物：A透明软骨呈小叶状结构，成簇分布，B周围围绕成熟板状骨。符合内生软骨瘤特征。

图11 (HE染色X200)右股骨肿物：C透明软骨呈小叶状结构，成簇状分布，符合内生软骨瘤结构。

3 讨 论

Ollier's病是一种以多发内生软骨瘤伴肢体畸形为特点的良性疾病，特征学表现是软骨细胞错构增殖形成大量软骨瘤，在骨骼的发育过程中，干骺端软骨钙化不全，进而沉积在干骺端或逐渐包裹转移至骨干而造成畸形[2]。1899年由Ollier首先描述，故命名。本病较为罕见，发病率约为1/100000[1]，多数为散发病例，少数存在家族遗传性[3]。目前该病发病机制不清，有研究报告指出可能与基因突变有关，包括编码PTHR1(甲状旁腺激素受体1)基因，编码IDH1(异柠檬酸脱氢酶1)，IDH2(异柠檬酸脱氢酶2)基因[4-7]。Ollier's病常于1～2岁时被发现，10岁左右可出现明显的手足部骨性肿物及畸形，平均确诊年龄为13岁[8]，有报道指出其男性发病率约为女性的两倍[1]。多发的内生软骨瘤最常见于手短管状骨[9]，其次是股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨和尺骨，发生在扁骨及不规则骨(如肋骨、骨盆、脊柱、颅骨等)极为罕见[10-11]。受累部位常表现为局部反复肿胀，关节畸形，关节活动受限，脊柱侧弯，长骨短缩，下肢长短差异，步态紊乱，局部疼痛及功能丧失，病理性骨折，面部不对称等，颅神经麻痹也可能发生。多发的软骨性质病灶常不对称地分布于全身骨骼系统，且多为单侧发病[12]，可以有不同的大小、位置、数量、发病年龄和诊断[2]。当骨骼发育成熟后，Ollier's病具有一定自限性。

该病具有生物学恶变倾向，恶变率为5%～50%[13]。恶变形成的最常见肿瘤为低度恶性软组织肉瘤，预后良好，5年生存率可达到90%[14]，当软骨瘤发生于骨盆，肩胛骨，长骨干骺端等，恶变为软骨肉瘤的风险将明显增加[15]，有报道指出发生于骨盆的软骨瘤恶变为软骨肉瘤的几率是其他部位的4.8倍，因此当以上部位存在病变时应更频繁的随访以期望更早的应对恶变[16]，相反发生于手上的软骨瘤恶变几率则较低[9]。有研究表明Ollier's病患者恶变为软骨肉瘤的平均年龄为25岁。当病灶处出现疼痛，尺寸增大，骨皮质进行性变薄等，此为恶变的典型临床表现及影像学表现，需尽快随访。继发性软骨肉瘤最常见的表现为软骨瘤局部侵蚀，局部复发及远处转移，最常见的转移部位为肺[17]。其他肿瘤如胶质瘤、幼年颗粒细胞肿瘤和急性髓系白血病也有少量报道发生在Ollier's病患者身上[13]。近年，有报道指出胰腺癌、肝癌和乳腺癌的发病可能也与Ollier's病存在关系[18]，而卵巢颗粒细胞瘤被认为就是一种特殊的Ollier's病[19]。影像学表现对于诊断Ollier's病极其重要[20]，软骨瘤在X线平片上的典型表现为融骨样破坏，位于短管状骨的干骺端或骨干中部，常表现为髓腔内的囊状膨胀性缺损透亮区，骨皮质变薄，内可见斑点状钙化影。软骨基质成毛玻璃状改变[21]。当肿瘤出现短期内增大，侵袭性骨质破坏，大量骨组织增生，骨膜反应，软组织肿块或浸润，钙化点模糊或消失等表现常提示恶变可能[22]。CT表现：软骨瘤呈囊状圆形或分叶状软组织密度影，CT值多为50～70HU[23]，略低于肌肉，可见典型的斑点状，斑片状钙化，局部骨皮质可轻度变薄或极度膨胀呈蛋壳样，可存在筛孔样改变，甚至溶解丢失，病灶边缘整齐，伴高密度硬化变围绕，可见深入病变骨嵴影，增强扫描低密度区稍强化，无明显骨膜反应及软组织肿块。相对于普通X线，CT分辨率更高，更容易发现早期微小病灶，更清楚的分辨正常骨质，钙化灶，病变的边界及程度，尤其是当病变发生于普通X线不能分辨的地方，如骨盆、肩胛骨等，CT还能更好的评估软组织的大小，成分，有利于软骨瘤与软骨肉瘤的鉴别[24]。MRI表现：髓腔内软骨瘤呈圆形、类圆形、条带状异常信号影，边界清楚，非矿化成分在T1加权像上呈低到中信号，在T2加权像呈中到高信号，钙化组织在T1加权像，T2加权像上均表现为低信号。增强扫描可见软骨瘤呈中央环形、弧形强化，中央区可见分割。动态行MRI增强扫描，可作为诊断软骨肉瘤的特征性检查[24-25]。Sharif等[25]认为当MRI显示骨髓水肿，骨膜反应和软组织水肿时可能表明软骨瘤病患者的软骨肿瘤发生了高度恶性转化。骨扫描检查：软骨瘤表现为在长骨干和干骺端放射性摄取明显浓聚，可用来筛查是否存在隐秘病灶或转移灶，骨扫描是发现多发性软骨瘤恶变为软骨肉瘤的最佳工具，大多数长骨软骨肉瘤病灶行骨扫描检查时表现为高摄取，仅少数显示为轻至中度摄取[26]。

病理学表现：大体观软骨瘤呈圆形或类圆形软骨结节，局限于髓腔内，并被固态的软骨基质相互分割，镜下观软骨瘤为成熟的，透明大细胞样的软骨结构，有明显边界，几乎没有双核细胞及异性细胞。但肿瘤细胞结构会随着有丝分裂的增加而发生改变，出现异形细胞常提示Ollier's病发生恶变。

Ollier's病的诊断主要依赖于临床表现、影像学表现及病理学特征，当出现恶变时可考虑行针刺细胞学穿刺活检明确诊断。

由于Ollier's病的罕见性，目前仍没有形成最佳的治疗指南指导临床，绝大多数Ollier's病患者可选择保守治疗，当出现明显的并发症时可选择手术治疗，如肢体明显畸形、短缩，功能障碍，病理性骨折、恶变等[27-28]。手术治疗的目标：(1)矫正肢体成角畸形，实现机械平衡，改善外观；(2)恢复肢体等长常态，使患者正常行走；(3)缓解病理性骨折所致的疼痛；(4)治疗恶变肿瘤，防止进一步侵蚀破坏及远处转移。针对成角畸形、肢体短缩可选择行：(1)Ilizarov原则行骨延长术，能为成角及短缩畸形患者提供极其有效的机械稳定，是目前最常用的矫正畸形及肢体延长术式；(2)可延长髓内钉技术和外支架联合髓内钉骨延长技术，并发症较少，疗效佳；(3)皮质骨成形术或骨干截除术；(4)截肢术或保肢术。针对有恶变倾向或病理性骨折患者，肿瘤活检术是必须完成的，可行植骨或不植骨的肿瘤刮除活检术，治疗的关键是完整刮除肿瘤[29]，对刮除后的残腔可予反复刮除，灼烧，酒精侵泡等，以有效减轻肿瘤负荷及肿瘤残余，自体骨、同种异体骨、骨水泥等是可选择的骨替代品，对于肿瘤刮除后骨皮质过薄可予内固定治疗。

Ollier's病临床表现差异性较大，预后很难评估；多数病人可选择保守治疗，在生长发育停止后，软骨瘤病灶会趋于稳定，钙化，不再生长。临床研究表明全身广泛分布的软骨瘤病灶对机体造成的影响可能比局部问题要小，比如局部的肢体短缩，畸形，肢体不对称等。Ollier's病恶变风险高，术后存在较高复发率，因此所有患者均应积极随访。该病的预后不良因素包括：早期发病，恶变，整体呈非对称分布，反复手术治疗[2]。

随访建议：(1)患者在被诊断为Ollier's病时，应完善全身MRI/MRA，以全面评估全身受影响的骨骼，以及骨肿瘤或软骨肿瘤的类型；(2)根据所诊断的骨和软骨病变类型，探寻疾病的其他特征，包括家族史及PTPN11、EXT1、EXT2、EXT3、ACP5和/或NKX3-2的测序；(3)对羟基戊二酸尿症进行尿有机酸实验；(4)儿童患者，应每6～12个月定期进行临床筛查，每2～3年对已知病变进行平片检查，以早期发现需要手术治疗的病变；(5)成人患者，每12～24个月定期进行一次临床检查，每2～3年对已知病变进行一次平片检查，以便早期发现和充分治疗恶性转化；(6)如果怀疑软骨肉瘤，建议立即行MRI检查，因为它是区分软骨瘤和低级别软骨肉瘤的首选成像；(7)穿刺活检对于诊断软骨肉瘤是有必要的；(8)如果患者在骨盆或肩胛骨发现软骨瘤，应每年进行临床检查和全身MRI；(9)如果患者的软骨瘤大于5～6cm，应每年进行临床检查和全身MRI；(10)Ollier's病患者应从25岁开始进行彻底的临床检查和全身MRI，因为25岁为Ollier's病恶变诊断的中位年龄，并由于软骨肉瘤、脑肿瘤和其他恶性肿瘤的风险的增加，应每隔一年重新进行一次临床检查和全身MRI。如有恶变的特征表现出现，临床医生应尽早发现可能的恶变部位。如患者有新发的疼痛，应通过临床检查及影像学检查明确原因，如果不能进行MRI检查，建议以骨扫描替代，CT可以考虑使用在解剖复杂的地方，如骨盆，肩胛骨等[12-13,30]。

Ollier's病为一种以多发内生软骨瘤为特点的非遗传性疾病，典型的单侧分布，好发于四肢骨骼。该病发病机制不明，可能与基因缺陷有关，有一定的恶变几率，恶变以软骨肉瘤为主。Ollier's病也常伴发其他恶性肿瘤。影像学及病理检查在诊断Ollier's病及其恶变中起重要作用。治疗上多数病人可选择保守治疗，当出现并发症，如肢体明显畸形，短缩，功能障碍，病理性骨折，恶变等可选择手术治疗。Ollier's病恶变风险高，术后存在较高复发率，因此所有患者均应积极随访[31-32]。