林冲 刘文辉 尚轶钒 刘林嶓

[摘要] 目的 探討皮肤纤维瘤（DF）的临床特征和组织病理特征，为临床诊治提供依据。方法 回顾性分析2015年1月至2020年12月我院整形外科收治的皮肤纤维瘤66例患者（80个病灶）的临床和病理资料。结果 66 例皮肤纤维瘤患者，男女比例1∶1.13，中位发病年龄33.5岁，病程1个月～12年，肿瘤的大小从0.3～5 cm不等，多数肿瘤的大小≤2 cm（85.00%），部分患者有自觉症状，如瘙痒、触压痛等。80个病灶位于四肢者51例（63.8%），且下肢多于上肢，多表现为单发褐色结节。术前确诊“DF”12例，拟诊“梭形细胞瘤”2例、“隆突性纤维肉瘤”1例、“瘢痕”1例、“体表凹陷”1例、“肉芽肿”1例、“肌纤维母细胞瘤”1例。80张H-E染色切片中，细胞性 2 张（2.5%），动脉瘤样1张（1.25%），非典型性1张 （1.25%），余均为经典型DF。免疫组化 Vimentin 、CD10均呈阳性，CD34 阴性率为 82.93%。结论 不同分型的DF临床特点、病理表现和免疫组化结果存在一定差异，给诊断带来一定困难。掌握其临床和病理学特征是诊断的关键，结合免疫组化分析可避免误诊。

[关键词] 皮肤纤维瘤;组织细胞瘤;组织病理;临床表现

[中图分类号] R739.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）08-0111-04

Clinical and histopathological analysis on 66 cases of dermatofibroma

LIN Chong1   LIU Wenhui1   SHANG Yifan2   LIU Linbo1

1.Department of Plastic Surgery， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He’nan， Zhengzhou 450052， China;2.Department of Pathology， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He’nan， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and histopathological characteristics of dermatofibroma （DF）， so as to provide a basis for clinical diagnosis and treatmen. Methods The clinical and pathological data of 66 patients （with 80 lesions） with DF admitted to our plastic surgery department from January 2015 to December 2020 were retrospectively analyzed. Results The 66 patients with DF had a male-to-female ratio of 1：1.13， with a median age at disease onset of 33.5 years and disease duration of 1 month to 12 years. The tumor size ranged from 0.3 to 5 cm， and most tumors had a size of ≤ 2 cm （85.00%）. Some patients had subjective symptoms， such as pruritus， tenderness， etc. The 80 lesions were located in the four extremities in 51 cases （63.8%）， with more lesions located in the lower extremities than in the upper extremities， and most of them were single brown nodules. Before surgery， 12 cases were accurately diagnosed with DF， and 2 cases of suspected spindle cell tumor， 1 case of suspected dermatofibrosarcoma protuberans， 1 case of suspected scar， 1 case of suspected depression on the skin surface， 1 case of suspected granuloma， and 1 case of suspected myofibroblastoma were found. Of the 80 H-E stained sections， 2 （2.5 mm） were aneurysmal DF （2.5 mm） and 1 （1.5 mm） were atypical DF （1.5 mm）， and the remaining sections were all typical DF. Immunohistochemistry was positive for Vimentin and CD10， and the negative rate for CD34 was 82.93%. Conclusion The clinical features， pathological manifestations and immunohistochemical findings of DF of different types are somewhat different， which makes the diagnosis difficult. Mastering the clinical and pathological features of DF is the key to diagnosis， and combining with immunohistochemical analysis can help to avoid misdiagnosis.

[Key words] Dermatofibroma; Histiocytoma; Histopathology; Clinical manifestations

皮肤纤维瘤（dermatofibroma，DF），又名良性纤维组织细胞瘤（benign fibrous histiocytoma ，BFH），是一种常见的皮肤病变，约占一个皮肤病理学实验室收到的皮肤病变标本的3%[1]。它的发生机制尚不明确，多认为是微小皮肤损伤所引起的一种反应性纤维增生。本病好发于中青年，女性多见，可见于身体任何部位，但以四肢较为多见，常表现为单发褐色皮肤结节，组织病理学上主要由成纤维细胞和组织细胞构成。典型皮肤纤维瘤易于诊断，但由于其在组织学上谱系广泛，且表现各异，这就给诊断带来了一定困难。该病的治疗方法以手术治疗和保守治疗为主。本研究回顾性分析了66例DF患者的临床和病理资料，并结合国内外相关文献，探讨DF的临床特征和组织病理特征，旨在提供临床诊治依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月至2020年12月郑州大学第一附属医院整形外科收治的经病理科组织病理检查确诊为DF或纤维组织细胞瘤的66例患者（80个病灶）的临床资料与组织病理特征。

1.2 方法

66例患者（共计80个病灶）均经我院整形外科行手术切除治疗。切除肿物均行常规病理检查，标本经福尔马林固定，石蜡包埋，4μm厚度连续切片，苏木精-伊红染色。当怀疑皮肤纤维瘤的细胞类型时，结合免疫组织化学结果以资鉴别。免疫组织化学采用Envision二步法，二氨基联苯胺（Diaminobenzidine，DAB）显色，所用一抗包括：CD10、CD34、CD68、Vimentin、平滑肌肌动蛋白（smoothmuscleactin ，SMA）、S-100蛋白、Desmin、CK、EMA、SOX-10，所用抗体均购于北京中杉金桥生物技术有限公司，Envision试剂盒购于福州迈新生物技术开发有限公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3观察指标

收集所有患者的临床及病理资料，观察年龄、性别，病灶的持续时间、大小、颜色、数量、临床形态、发病部位、临床诊断、免疫组化等指标。

1.4统计学分析

采用SPSS25.0统计软件处理数据并分析。计数资料以频数和率（%）表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。

2结果

2.1 临床特征

2.1.1性别与年龄  由图1可见，66 例皮肤纤维瘤患者，其中男 31 例，女 35 例，男∶女为1∶1.13，女性发病多于男性，尤其在10岁、20岁、30岁年龄组中更明显;发病年龄3～77岁，平均（35.71±13.90）岁，中位年龄33.5岁。按年龄划分，肿瘤发生率最高30～39岁（39.40%）。

2.1.2病灶的持续时间、大小、颜色、数量和临床形态、质地、边界  病程1个月～12年，持续时间≤2年的肿瘤数量为49例（61.2%），31例（38.8%）持续时间> 2年。检查时肿瘤的大小0.3～5 cm不等，大多数肿瘤的大小≤2 cm（68例，85.00%），其中包含≤1 cm者 48例（60.00%）。肿瘤表现为不同颜色的病变，多表现为褐色（30例，37.5%）、红色（18例，22.6%）、黑色（15例，18.8%）和肤色（12例，15.0%），其余有4例（5.0%）为灰色，1例（1.3%）为青紫色。皮损单发者 55 例（83.33%），多发者 11例（16.67%），其中 9例有2个皮损，1 例有3个皮损，1例有4个皮损。根据肿瘤的临床形态，将肿瘤分为以下四组：椭圆形、圆形、不规则形和条形，最常见的形态为椭圆形（42例，52.5%）。多数肿瘤质韧或硬，与周围组织界限清楚，活动度尚可。

2.1.3部位  80个病灶中，肿瘤最常见的发病部位是下肢（37例，46.3%），其次是上肢（14例，17.5%）。由图2可得，下肢、上肢、肩部、背部、头面部、胸部、腹部及颈部发病率逐渐降低。

2.1.4外伤史和症状  66例患者中1例发病前有明确的“虫咬病史”，2例有确切“外伤史”。大多数肿瘤无明显症状（48例），自觉有触痛者22例，有瘙痒者21例，肿瘤表面有破溃结痂者10例。

2.1.5术前诊断 术前病理明确诊断为DF的患者有12例，未确诊者54例。入院前未确诊者，初次诊断多为肿物，2例梭形细胞瘤，少数误诊病例中，误诊为隆突性纤维肉瘤1例，瘢痕1例，体表凹陷1例，肉芽肿1例，肌纤维母细胞瘤1例。66例患者中，初发者63例，复发1次者2例，复发4次者1例。

2.2组织病理学特征

2.2.1病理表现  大体观：肿瘤均位于真皮层，部分病损侵及皮下组织（11例，13.75%），质韧，切面多呈灰褐色或灰红色。

镜下观：在透明样变的胶原基质内，可见形态一致的梭形细胞呈交织状或席纹状排列（见图3、4）。梭形细胞间散在分布有泡沫状组织细胞、多核巨细胞和薄壁血管。常见慢性炎细胞如淋巴细胞和浆细胞灶状浸润，及含铁血黄素沉积。

2.2.2病理分型[2]  共分为 8型，①细胞性DF：嗜酸性梭形瘤细胞丰富，混合束状排列，局灶性平滑肌样形态，部分损害中可见灶状坏死，有丝分裂正常;②动脉瘤样DF：高度细胞化的肿瘤组织中可见不规则出血性裂隙和囊腔，但无内皮衬里，伴有局灶性间质出血和含铁血黄素沉积（包括含铁血黄素性 DF），有丝分裂正常;③上皮样DF：肿瘤位置多浅表，可见衣领状表皮，瘤细胞呈圆形，胞质嗜酸性，泡状核内可见小的嗜伊红染的核仁，双核和多核细胞常见;④非典型性DF：具有异形细胞，皮损主要位于真皮，可向皮下组织延伸，在经典型DF背景中可见散在分布的核深染多形性细胞，核分裂不等;⑤脂质化“踝型”DF：泡沫状巨噬细胞被丰富的透明胶原束包围;⑥栅栏状DF：皮损内可见细胞核呈明显的栅栏状排列;⑦硬化性或萎缩性DF：细胞数量减少，真皮胶原基质呈显著的透明样改变;⑧透明细胞DF：非常罕见，损害内可见大量的透明样细胞成分，細胞学上的异型性和有丝分裂像很少见[2]。80张 HE 切片中，细胞性 2 张（2.5%），动脉瘤样1张（1.25%），非典型性1张 （1.25%），余均为经典型DF。

2.2.3免疫组化  本研究43例行免疫组化检查，具体表现为：CD10染色阳性率为100.00%，Vimentin染色阳性率为 100.00%，CD68染色阳性率为 93.75%，SMA染色阳性率为 87.80%，CD34染色阴性率为82.93%，Desmin、CK、EMA、SOX-10染色阴性率为100.00%，S-100蛋白染色阴性率为 82.50%。

3 讨论

皮肤纤维瘤是一种发病率仅次于脂肪瘤和血管瘤的常见良性皮肤软组织肿瘤之一[3]。皮肤纤维瘤在男女任何年龄均可见，但最常见于中青年，女性略占优势。大多数病变位于四肢或躯干，表现为孤立性皮肤结节，直径小于1.0 cm，皮损表面多呈褐色[4-5]。本研究中男女比例1∶1.13，中位发病年龄33.5岁，80个病灶位于四肢者51例（63.8%），且下肢多于上肢，位于躯干者23例（28.75%），余位于头面颈部，与文献报道[5- 6]相符。本病可自然发生或有虫咬病史、外伤史，很大一部分病例与轻微的局部创伤有关，尤其是昆虫咬伤[2]。但本组患者中能提供外伤史者2例和虫咬史者 1 例，可能和大多外伤过于轻微而主观未能察觉有关。 皮肤纤维瘤皮损通常是单发的，但约10%的个体存在多发皮损[7]，多发DF多见于患有系统性红斑狼疮（SLE）或获得性免疫缺陷综合征等疾病的免疫缺陷患者，或在免疫抑制治疗期间的患者[4，8]。本组患者中多发者11例（16.67%），最多1例皮损有4个，但本研究中多发皮损患者均未发现有相关病史。

目前，关于皮肤纤维瘤到底是由机械刺激所引起的反应性炎症过程还是一种真正的肿瘤尚不清楚，有人认为皮肤纤维瘤是皮肤对损伤、炎症和修复的反应[9]，也有人认为皮肤纤维瘤是一种来源于皮肤成纤维细胞的良性肿瘤[10]。大多数学者倾向于第一种观点，其病理反应主要分为3个时期：（1）肉芽肿组织期，表现为以组织细胞为主的炎细胞浸润;（2）肉芽肿样炎症期，成纤维细胞逐渐增多，纤维增生明显;（3）纤维化期，纤维高度增生，成纤维细胞逐渐减少，组织细胞很少出现[9]。因皮肤纤维瘤有多个亚型和变异型，所以不同类型的皮肤纤维瘤的起源和特征（反应性或肿瘤性）可能不同。

皮肤纤维瘤通常诊断相对容易，临床表现和组织病理是诊断皮肤纤维瘤的主要方法，必要时行免疫组织化学染色提高确诊率。组织学上，DF形态学谱系广泛 ，又不断有新的亚型提出 ，包括：细胞性、动脉瘤样、上皮样、非典型性、脂质化“踝型”、透明细胞、栅栏状、萎缩性，以及较为罕见的瘢痕疙瘩样、粘液样、气球细胞样、伴有破骨样巨细胞[2，11，12]等。有研究表明，皮肤纤维瘤约占皮肤病理学实验室标本的3%，细胞性DF约占皮肤纤维瘤的5%[2]，动脉瘤样DF约占皮肤纤维瘤的 2%[12]。本研究中除典型皮肤纤维瘤外仅见2例细胞性DF（2.5%），1例动脉瘤样DF（1.25%），1例非典型性DF（1.25%），可能与样本量过少且所有数据都是从单一机构收集有关。本组所有病变均位于真皮内，11例延伸至皮下组织，其中有1例浸润周围横纹肌组织。DF的免疫组化结果具有特异性，所有行免疫组化的患者CD10和Vimentin染色均呈阳性，CD68和SMA染色阳性率分别为93.75%、87.80%，CD34和S-100蛋白染色阴性率为分别为82.93%、82.5%，与文献报道[13-15]基本一致。

不同分型的DF临床特点、病理表现和免疫组化结果存在一定差异，这就给临床及病理医师诊断疾病带来了一定困难。典型的皮肤纤维瘤和隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）常被包括在细胞性DF的鉴别诊断中。细胞性DF ，组织学特征和经典型DF相似或有部分经典型DF的特征，不同的是前者镜下可见高密度的梭形瘤细胞分布，成分较单一，可灶状表达CD34。DFSP是一种罕见的低度恶性肿瘤，好发于躯干，多表现为隆起于皮肤表面的肤色结节，局部复发率高[16]，组织学上，单一的梭形细胞呈车辐状，很少或不伴有炎细胞，特征性病理特征是其侵袭周围组织的能力。免疫组化可能有助于DFSP病的诊断，据文献报道，CD34在DFSP病例中阳性染色率为50%～100%，皮肤纤维瘤仅具有不同的局灶性反应（<20%阳性细胞）[17]。研究显示，CD163、CD68 和CD34联合检测有助于3种病的鉴别[14]。动脉瘤样DF常需与血管瘤样纤维组织细胞瘤进行鉴别：两者的共同特征是均有囊性出血性管腔形成。而前者为DF的一种亚型，保留了典型DF的特征，如表皮增生和周围胶原束，但缺乏周围的淋巴细胞和浆细胞浸润，结蛋白阴性。后者为低度恶性的交界性肿瘤，好发于儿童和青少年四肢的真皮深层和皮下组织，组织学上还可见肿瘤周边的纤维性假包膜及显著的淋巴细胞和漿细胞浸润，结蛋白和肌动蛋白表达多呈阳性[18]。非典型DF需与非典型纤维黄色瘤相鉴别：前者是DF的一种亚型，多发于中青年的四肢，特征性病理表现为在典型DF的背景中可见散在的多形性细胞和组织细胞样细胞，后者为一种中间性肿瘤，好发于老年人头颈部受阳光损伤的区域，表现为迅速增大的圆顶状、息肉状的溃疡型结节。组织学上，具有更为弥散的多形性和异型性，免疫组织化学无法明确鉴别二者[19-20]。

综上所述，皮肤纤维瘤临床和病理表现较典型，易于诊断，但不同分型的DF临床特点、病理表现和免疫组化结果存在一定差异，给诊断带来一定困难。掌握其临床和病理学特征是诊断的关键，结合免疫组化分析可避免误诊。

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