蒋传海，陈然，孙国荣，史凤之，吴成如

(中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院，安徽合肥 230031)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)为常见的脊柱退行性病变，近年来发病率不断上升，且年轻化趋势日渐明显[1]。对于初发的LDH患者，临床多首选物理治疗、功能锻炼、神经根封闭等保守治疗，无效者则需实施手术干预[2]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)是临床治疗LDH的新型微创术式，通过微创小切口即可有效实施髓核摘除减压，创伤小、术后恢复快[3-5]。但在临床实践中，LDH患者年龄差距较大，PTED手术在不同年龄患者中的疗效是否存在一定差异？目前仍少见相关报道。本次研究回顾性分析2017年2月-2020年6月我科开展PTED手术的65例LDH患者，旨在对青壮年与中老年LDH患者的手术获益情况进行分组比较，为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2017年2月-2020年6月在本院接受PTED手术的LDH患者中选取65例，按照年龄的不同分为两组：青壮年组(年龄<45岁)24例，男18例，女6例；年龄19～44岁，平均(34.58±7.55)岁；突出节段：L4-513例，L5-S111例。中老年组(年龄≥45岁)41例，包括男22例，女19例；年龄45～74岁，平均(57.22±8.77)岁；突出节段：L4-525例，L5-S116例。两组患者的性别、突出节段比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合《实用骨科学》(第四版)中关于LDH的诊断标准[6]；(2)保守治疗3个月以上无效；(3)单节段椎间盘突出；(4)患者临床资料完整，术后获访满1年。排除标准：(1)中央型椎间盘突出，或突出物严重钙化；(2)存在腰椎不稳、滑脱；(3)合并先天性脊柱侧凸、椎管严重狭窄；(4)既往有腰部手术史；(5)合并其他严重基础性疾病、脏器功能障碍。

1.2 手术方法

两组患者均由同一组医生完成PTED手术。麻醉后，患者俯卧位，常规消毒铺巾，通过X线机透视对手术节段间隙进行定位，标记出棘突中线，选择手术节段间隙旁12～14 cm处为穿刺点，并标记。透视引导见穿刺针进针至靶点位置后，将导丝置入，于穿刺点皮肤作0.8 cm切口，顺导丝依次旋入1～3级逐级套管，将工作通道置入，连接并调试内镜系统。在生理盐水的持续冲洗下，转动工作通道以遮挡神经根、硬膜囊，摘除可见的突出髓核组织，并作纤维环皱缩成形。镜下观察见神经根处于松弛状态、硬膜囊恢复自然搏动后，撤出内镜系统，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

(1)围手术期：记录两组患者手术用时、卧床及住院时间，以及手术并发症发生情况。(2)手术效果：术前1d、术后3 d、3个月、术后6个月时，通过疼痛视觉模拟评分[7](visual analog score,VAS)评价腰痛、下肢痛缓解情况；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价腰椎功能[8]。随访1年时，参照改良Macnab法评定总体疗效[9]：症状完全消失，能进行正常工作、生活为优；症状、活动受限轻微，工作无影响为良；症状缓解，但活动受限，正常工作、生活受影响为可；症状无改善或加重为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围手术期指标

两组患者手术时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；青壮年组的卧床间显著短于中老年组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。青壮年组术后出现下肢麻木1例，总发生率为4.17%；中老年组术后发生下肢麻木1例、下肢残留痛2例，总发生率为7.32%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 VAS评分和ODI指数

与术前相比，两组患者术后3 d～1年时的腰痛、下肢痛VAS评分及ODI指数均获显著改善(P<0.05)；组间比较，两组患者术前、术后3 d、3个月时的腰痛、下肢痛VAS评分与ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)，但青壮年组患者术后6个月、1年时的腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均显著低于中老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2-4。

表2 两组患者手术前后的腰痛VAS评分比较

表3 两组患者手术前后的下肢痛VAS评分比较

表4 两组患者手术前后的ODI指数比较

2.3 总体疗效和复发情况

术后1年时，采用改良MacNab标准进行疗效评价，青壮年组的优良率为91.67%，略高于中老年组的90.24%，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。术后随访期间，青壮年组复发2例，复发率为8.33%；中老年组复发4例，复发率为9.76%。两组复发率比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组总体疗效比较[n(%)]

3 讨论

LDH是引起腰腿疼痛的常见病因，患者因突出节段的纤维环破裂、髓核突出致局部神经根受压或受刺激，导致腰痛和下肢疼痛、麻木或肌力下降等症状，严重影响了日常工作和生活[10]。对于早期LDH患者，临床一般以保守治疗为首选，保守治疗无效者多考虑实施手术。PTED手术是治疗LDH的经典微创内镜手术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势。但关于PTED手术在不同年龄LDH患者中的获益情况尚少见临床报道。近年来，随着人们生活习惯和工作方式的改变，LDH的年轻化趋势较为明显[11-12]，既往虽有不少文献报道了PTED手术在青壮年LDH人群中取得了较好疗效[13-14]，但青壮年人群的椎间盘退变程度、腰椎局部的生物力学特征、自我修复能力功能储备等情况均与中老年人群存在差异，因此，此类人群的手术获益情况是否与中老年人群有所差异，尚需研究分析。本次研究回顾性分析了24例青壮年和41例中老年LDH人群的PTED手术获益情况，对临床有一定的参考借鉴价值。

在围手术期方面，青壮年组和中老年组LDH患者的手术用时与住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究团队开展PTED手术较为熟练，且PTED手术本身的创伤极小、患者术后恢复较快有关。近年来，国内部分医院已陆续尝试在日间模式下开展PTED手术，证实其可行性较好[15-16]。这也从另一方面证实，PTED手术本身的创伤性有限，患者术后恢复较快，缩小了不同年龄人群术后康复时间方面的差异。但青壮年组患者术后卧床时间显著短于中老年组(P<0.05)，考虑与青壮年患者的腰腿功能储备较好、基础疾病较少有关。

在疗效方面，两组患者术后腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均显著改善(P<0.05)，但青壮年组患者术后6个月和1年时的上述指标均显著低于中老年组(P<0.05)。结果提示，PTED手术在改善青壮年与中老年LDH患者近期腰腿痛和腰椎功能方面的效果相近，但随着随访时间的延长，其差异性逐渐增加。分析其原因，可能与患者自身的生理因素与手术因素有关。(1)生理因素：研究表明，人体的椎间盘组织随着年龄增加而逐渐退变[17-18]，青壮年人群的年龄较轻，其椎间盘退变程度相对较轻，腰椎骨质增生、小关节退变、终板炎症等局部的退变情况较之中老年人群更为乐观，且青壮年人群的机体修复能力、代偿能力均较好，因而随着时间推移，其术后康复效果也越加明显。(2)手术因素：与中老年人群相比，青壮年的腰椎局部椎体序列规整、椎间隙高度丢失不明显，纤维环与髓核的界限清晰，PTED术中作髓核摘除减压较为方便；而中老年人随着年龄的增加，往往存在椎体变形、椎间隙高度丢失、纤维环与髓核的界限模糊，以及小关节增生、终板变性和椎间孔狭窄等变化，术中髓核摘除相对复杂，若术者操作经验不丰富，术后易出现突出物残留或减压不彻底等问题。PTED手术虽然在短时间内解决了髓核压迫刺激神经根的“机械因素”，但中老年患者腰椎局部的其他退变、局部代偿能力不足等因素随着时间的推移，会日趋凸显，对远期获益造成不利影响。在术后1年的总体疗效中，青壮年组的优良率和复发率与中老年组尚未见显著差异(P>0.05)，这可能与两组的样本量偏少、随访时间较短有关。

综上所述，PTED手术在青壮年与中老年LDH人群中均可获得良好疗效，但青壮年患者术后卧床时间较短，且随着时间的推移，其远期康复效果优于中老年患者。本研究的不足在于：(1)样本量较少，可能存在统计学偏倚；(2)术后随访时间仅1年，若延长随访时间，可更客观地观察两组复发率的不同；(3)本研究仅从宏观上比较了青壮年与中老年LDH人群的PTED手术获益情况，并未从解剖生理学角度比较两组患者的腰椎局部退变情况、生物力学特征的差异等等。