吴增志，夏雄超，罗鹏刚，赖茂松

(广东医科大学附属高明医院骨科(佛山市高明区人民医院)，广东佛山 528500)

目前，临床上以经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)作为骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebra compression fractures, OVCF)的首选治疗方案，可有效缓解疼痛、改善功能、降低并发症及病死率等[1]。然而由于手术前评估、适应证的选择、手术操作、术后康复等因素的影响，部分OVCF患者在PVP术后仍残留胸腰部疼痛[2]，其治疗方案仍有待改进。鉴于部分OVCF患者术后疗效不佳的原因，近年来本院通过对传统PVP手术进行改良，即采用靶向椎体成形术结合局部软组织封闭治疗OVCF，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院于2016年6月～2019年6月收治的单节段OVCF患者92例，腰痛均超过2周。根据手术方式不同，分成靶向PVP手术结合软组织封闭组46例(即“改良PVP组”)、传统PVP组46例。改良PVP组中，男14例，女32例；年龄65～88岁；骨折部位：T6-T1015例，T12-L327例，L4-L54例；传统PVP组：男20例，女26例；年龄61～85岁；骨折部位：T6-T1013例，T12-L329例，L4-L54例。所有患者的伤椎棘突、棘间韧带及椎旁肌肉均存在不同程度压痛，无脊髓、神经受损症状，非手术治疗4周以上疗效不佳。

1.2 手术方法

传统PVP组：采用常规双侧椎弓根穿刺PVP手术操作，不予赘述。改良PVP组：根据术前CT及MRI影像资料确定椎体骨折区域，进针点与传统PVP手术相同，穿刺针在C型臂透视引导下调节穿刺针角度，使穿刺针直达骨折区域平面的椎体前1/3，调配骨水泥至糊状时，在透视下缓慢注入骨水泥(如图1-2)，待骨水泥固化后拔除穿刺针。根据术前MRI检查及胸腰背肌压痛点位置，在棘上、棘间韧带及骶棘肌附着点处予盐酸罗哌卡因注射液(10 mL)与醋酸曲安奈德注射液(1 mL)混合液进行封闭，缝合创面后敷料覆盖。

图1 a-b：术前MRI抑脂像及T1加权像可见，骨折区域位于椎体上、中、下部，抑脂像显示后方棘间韧带、腰背筋膜水肿带影；c：靶向穿刺，两侧穿刺角度不同可达不同的骨折区域；d：骨水泥在骨折区域充分弥散。

图2 a-b：术前MRI抑脂像及T1加权像，骨折区域位于椎体中下部；c：靶向穿刺，两侧穿刺针到达骨折区域水平；d：骨水泥在骨折区域充分弥散。

1.3 术后处理

术后平卧6～8 h，指导腰背肌功能锻炼，术后第2天佩戴腰围下地负重活动，并常规抗骨质疏松等治疗。

1.4 临床疗效

于术前、术后第1周、术后3个月随访时，对患者采用疼痛VAS评分、Oswetry功能障碍指数(Oswetry dysfunction index,ODI)评价。

1.5 统计学方法

2 结果

所有患者均完成治疗及随访，术中及术后未出现脊髓神经损伤、骨水泥过敏反应、肺栓塞等并发症。表1可见，两组患者治疗前的VAS评分及ODI指数无明显差异(P>0.05)；两组患者术后1周、3个月的VAS评分、ODI指数均较术前显著降低(P<0.05)，但改良PVP组均显著低于传统PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术前后的VAS评分和ODI指数比较

3 讨论

对于保守治疗效果欠佳或不适宜保守治疗的OVCF患者，PVP或PKP已成为其首选治疗方案，具有创伤小、快速镇痛、减少并发症及降低死亡率等优点[3]。然而，部分OVCF患者术后仍残留一定程度的下腰部疼痛[4]，也有患者术后腰背疼痛再发[5]，发生率高达10%左右[6]。笔者结合近年来的诊治经验及国内外学者的相关研究报道，认为PVP手术后疗效不佳的可能原因有：①术前因骨折椎体高度丢失，胸腰椎生理曲度改变，腰背肌、韧带为了纠正脊柱畸形而持续收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，引起腰背肌筋膜炎、韧带慢性损伤等改变，而传统PVP手术只对骨折椎体起强化、稳定作用，腰背肌筋膜等组织仍残留疼痛。Yan等[7]的研究也证实了这一点，认为PVP手术后腰背痛与患者胸腰筋膜损伤有关。②骨水泥弥散分布等级低[8]及骨水泥在椎体骨折区域填充不充分[9-10]，导致原骨折区域存在微动甚至椎体再塌陷，刺激骨膜神经而导致胸腰背部疼痛。③其他原因，包括术中椎旁肌损伤、低粘度骨水泥引起渗漏[11]、椎体再骨折、感染等。

为此，笔者在传统PVP技术的基础上进行了如下改良：①根据术前胸腰部疼痛部位及MRI检查明确有无合并腰背肌筋膜炎及韧带损伤等，对相应部位予盐酸罗哌卡因、醋酸曲安奈德混合液进行软组织封闭；②由于不同OVCF患者的椎体骨折区域不恒定，可累及骨折椎体的上部、中部及下部，或同时累及椎体2个位置或3个位置，术前根据患者CT及MRI检查明确椎体骨折区域，在C臂X线透视引导下调整穿刺针方向，进行靶向穿刺使穿刺针及套管尖端直达骨折区域，使得骨水泥骨折区域充分填充。本研究结果显示，两组患者术后1周、3个月时的VAS评分及ODI指数均较术前明显降低，但改良PVP组的改善幅度更大。由此可认为，靶向PVP结合软组织封闭术与传统PVP手术疗效均较满意，而前者效果更佳。当然，手术适应证的选择、术中精准穿刺、术后抗骨质疏松治疗等也是保证PVP手术后疗效的重要因素。

综上所述，靶向PVP手术结合软组织封闭既能对椎体骨折区域进行骨水泥充分填充、避免骨折区域微动及椎体再塌陷，又能对合并损伤或炎症的胸腰背筋膜、韧带等软组织进行麻醉封闭治疗，较传统PVP手术具有更好的临床疗效，值得推广。