李健，樊涛，聂晓静，杜心如

(1.中国人民解放军总医院第三医学中心骨科，北京 100039；2.北京市朝阳区双桥医院骨科，北京 100020；3.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)

随着脊柱手术的广泛开展，椎间盘切除造成主动脉、下腔静脉及髂总/内动脉损伤时有报道[1-2]，其后果严重，常危及生命[3-5]。随着腰椎退变性疾病发病率的逐年攀升，老年人常需要椎间盘切除及融合,这些患者多存在骨质增生，在椎间盘手术时损伤主动脉及下腔静脉的风险性是否与正常人相同缺乏研究。目前有关正常人椎间盘前方毗邻结构的研究已经十分丰富[6]，但骨质增生时这些结构是否发生位移的研究很少。为此，本研究现对腰椎骨质增生者椎间盘与前方大血管的距离变化进行分析，旨在为退行性腰椎疾病椎间盘手术时前方大血管损伤的风险评估提供形态学参考，以减少该并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2015年1月～2019年3月期间收治的患者，腰椎X线正侧位片及CT资料均完整。随机选取腰椎前缘骨质增生的33例作为增生组，男23例，女10例；平均年龄(67.39±8.70)岁；腰椎前缘无骨质增生的38例作为对照组，男30例，女8例；平均年龄为(36.74±17.84)岁。两组性别构成无显著性差异(x2=0.799，P=0.372)。排除标准：腰椎骨质结构异常者；椎体高度丢失的腰椎骨折者；腰椎部位有脊柱侧弯及畸形者，腰部血管畸形者。

1.2 影像学检查

检查设备及技术参数：西门子32排螺旋CT，参数：120 kv，120-180 Ma，0 Tilt，0.5-3 ST，0.531:1螺距，25 cm Fov。测量软件：PACS客户端miPlatformViewer(版本 V3.0.125.47252)。

1.2.1 骨质增生的判定

目前无相关的骨质增生诊断标准。本文采用了李志君等[6]的测量数据进行计算，由于椎体前方凹陷，上缘矢状径-中部矢状径为正常差值在3～4 mm。本文在腰椎侧位片上测量椎体上下缘与椎体中部凹陷处的差值，此差值>4 mm作为骨质增生判断标准，<4 mm为正常，测量如图1。

1.2.2 椎间盘至大血管的距离

先在椎弓根水平CT横断面片沿椎弓根轴线画线，将此线平移至椎间盘CT横断面，测量该线与椎间盘缘的交叉点到大血管的后壁的距离 (图2)。

图1 以椎体两侧人字嵴顶点水平为起点(设为A点)，与腰椎终板平行，沿椎弓根中轴向前方作延长线(设为a线；红色线)。a线与椎体前缘交点设为B点，将椎体上、下前缘最高点做一连线(设为b线；绿色线)。b线与a线交点设为C点，测量B点与C点距离，>4 mm为增生

图2 沿椎弓根钉轴线与椎间盘的前缘的交点为B点，左侧与腹主动脉交点为D点，左侧距离为B-D点距离；右侧与下腔静脉的后壁交点为E点，右侧距离为B-E点距离。

1.3 数据处理

2 结果

2.1 增生组的腰椎增生椎体分布

L1增生11例，L225例，L325例，L425例，L511例。其中1个椎体增生6例，2个椎体9例，3个椎体11例，4个椎体4例，5个椎体3例。

2.2 对照组椎间盘前缘与大血管距离

L1-2椎间盘右侧至下腔静脉距离显著大于左侧至主动脉距离，差异有统计学意义(P<0.05)；L3-4和L4-5右侧至下腔静脉距离显著小于左侧至主动脉距离，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 增生组椎间盘与大血管距离

L1-2椎间盘右侧至下腔静脉距离显著大于左侧至主动脉距离，差异有统计学意义(P<0.05)；L4-5椎间盘右侧至下腔静脉距离显著小于左侧至主动脉距离，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 对照组椎间盘前缘与大血管距离

表2 增生组椎间盘与大血管距离

2.4 增生组与对照组椎间盘与大血管距离的比较

增生组L2-3椎间盘右侧至下腔静脉距离以及左侧至主动脉距离均显著大于对照组，差异有显著意义(P<0.05)；增生组L3-4椎间盘右侧至下腔静脉距离显著大于对照组，差异有显著意义(P<0.05)；增生组L5-S1椎间盘右侧至髂总动脉距离以及左侧至髂总静脉距离均显著大于对照组，差异有显著意义(P<0.05)，见表3和图3。

表3 增生组与对照组椎间盘与大血管距离比较

图3 两组椎间盘与大血管距离的分组比较

3 讨论

3.1 正常腰椎间盘与前方大血管的距离及其临床意义

目前腰椎间盘切除广泛用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等疾病，手术引起的大血管损伤常见报道[2,7-8]。由于手术节段不同，大血管损伤的部位也有所差异。本研究显示，不同椎间盘水平所毗邻的大血管部位可以对术前预警提供参考，临床上L4-5损伤髂总血管的报道可能与主动脉分叉位置变化、手术体位、操作时髓核钳方向等因素有关。刘金伟等[9]着重研究了L4-5椎间盘前方大血管的解剖分布，发现在该水平，腹主动脉已分叉者82.49%，髂总静脉未汇合者43.58%。但本文结果L4-5还是主要对应主动脉末端和下腔静脉起始部，此处损伤修复时困难更大，提示临床在评估椎前大血管损伤风险时注意。

本研究选择对各腰椎间盘左右椎弓根螺钉相同角度所确定的椎间盘前方进行观察，是针对临床操作过程中最易突破椎间盘前缘的部位，也是椎前大血管最易损伤的区域。在操作过程中，除了要注意髓核钳进入椎间盘的深度，其尖端所指向的预穿破区域也是危险区域，所对应的血管有较高的损伤风险。根据本文结果，L1-2椎间盘右侧至下腔静脉的距离(4～6 mm)大于左侧(0～2 mm)，所以该椎间盘后路手术损伤主动脉的风险高于下腔静脉；L2-3椎间盘左、右侧至前方大血管的距离基本相同,均在1～3 mm，损伤下腔静脉和主动脉的风险均较高；L3-4和L4-5椎间盘右侧至下腔静脉的距离(0～2 mm)小于左侧(4～8 mm)，提示L3-4椎间盘和L4-5椎间盘的左侧安全性高于右侧。L5-S1椎间盘双侧至髂血管的距离最小，血管几乎贴在椎间盘前方，双侧损伤髂血管风险均较高。正中损伤髂总血管风险较低，但由于骶正中动脉自前方跨越，有损伤该动脉的可能[2]。

3.2 正常人群椎前大血管与椎间盘前缘距离的变化规律及其临床意义

自L1-2至L5-S1椎间盘，右前缘至下腔静脉的距离自上至下呈现逐渐减小的趋势，L1-2椎间盘右侧至前方大血管的距离最大，平均为5.6 mm；椎间盘左前缘至主动脉的距离自上而下逐渐增大。这提示在进行椎间盘切除、融合器置入等操作时，椎间盘前部右侧切除时的前方大血管损伤危险性自上至下逐渐增加，左侧的大血管危险性则逐渐降低。其原因与双侧膈肌脚的解剖特点有关[10]。

3.3 腰椎前缘骨质增生时椎间盘与前方大血管的距离关系

腰椎前缘骨质增生时椎间盘与前方大血管距离是否发生改变尚缺乏资料，后路手术损伤大血管的临床资料均未提及此问题[11-13]。本文结果显示，腰椎前缘骨质增生时L1-2椎间盘右侧与大血管距离(6～10 mm)大于左侧(0～2 mm)，该椎间盘右侧大血管损伤的危险性小于左侧；骨质增生组与对照组并无明显差异，所以其风险程度相当；此外，增生组L2-3椎间盘双侧、L3-4椎间盘右侧与前方大血管的距离均明显大于无骨质增生者。因此，腰椎前缘骨质增生者进行L2-3及L3-4椎间盘切除融合时，其损伤大血管的风险性低于无腰椎前缘增生者。增生者L4-5椎间盘右侧与下腔静脉距离(0～5 mm)小于左侧与主动脉的距离(2～8 mm)。因此，骨质增生时L4-5椎间盘操作右侧风险较高，左侧较低。但增生者的L4-5椎间盘双侧距离与对照组并无明显差异，所以其风险性与正常者相同。而增生者L5-S1椎间盘双侧与血管的距离均大于对照组，提示其损伤髂血管的风险相对减低。

分析其原因，可能与椎间盘退变、骨质增生有关。与正常椎间盘相比，骨赘连同退变纤维环，使椎间盘向前更加膨隆突出，将前方的结构向前推移，所以椎间盘至大血管距离增大，也说明骨质增生者在进行椎间融合时，只要器械顶端在椎间盘前缘的后方进行，不突破前方纤维环，则手术比较安全。腰椎前缘骨质增生时，右侧椎间盘自上至下，损伤大血管风险性逐渐升高，而左侧大血管风险性逐渐降低。掌握这些变化规律，以提高椎间盘手术的安全性。

本研究存在两个局限性：①样本量相对较小；②未对具体腰椎增生节段及增生程度进行细分比较研究。