温阳阳 吕婧 孙含瑞 范亚楠 李文龙 贾宇东 刘又文

[摘要] 目的 觀察应用直接前侧入路（DAA）切开复位空心加压螺钉联合内侧支撑板治疗青壮年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2014年11月～2015年9月在河南省洛阳正骨医院就诊并应用DAA入路切开复位空心加压螺钉联合内侧支撑板治疗并获得完整随访的37例青壮年股骨颈骨折患者的临床资料。随访观察骨折愈合及并发症情况，采用髋关节Harris评分评估患髋功能，采用Garden复位指数评价骨折复位情况。 结果 本研究37例患者均获得2年以上随访，术后3～6个月均获得骨性愈合，平均愈合时间为（4.40±0.96）个月，均未出现内固定松动及骨折再移位。1例患者于术后2年出现股骨头坏死，行保守治疗，髋关节活动未受明显影响；1例患者出现大腿外侧皮肤感觉减退，考虑为股外侧皮神经损伤所致，给予药物对症治疗，5个月后恢复。末次随访髋关节Harris评分为（89.66±4.52）分，术前评分为（40.41±6.98）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后3 d和术后2年复查髋关节X线片测量的Garden复位指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 运用DAA入路切开复位空心加压螺钉联合内侧支撑板治疗青壮年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折，术中创伤小，复位准确，内固定牢靠，有利于患者术后早期活动康复，降低骨折不愈合及股骨头坏死的发生率，值得临床推广应用。

[关键词] 直接前侧入路；内侧支撑板；空心加压螺钉；青壮年；股骨颈骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0067-05

Minimally invasive with cannulated compression screw combined with medial support plate in young adults with Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fractures

WEN Yangyang1 LYV Jing1 SUN Hanrui1 FAN Ya′nan1 LI Wenlong2 JIA Yudong2 LIU Youwen2

1.Luoyang Working Department for Postgraduate Education， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450046， China； 2.the Second Department of Hip Injury， He′nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital Orthopaedic Hospital of He'nan Province， He'nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of open reduction with cannulated compression screw combined with medial support plate via direct anterior approach （DAA） in the treatment of Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fractures in young adults. Methods Clinical data of 37 young patients with femoral neck fractures treated by cannulated compression screw combined with medial support plate via DAA approach in He′nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospita from November 2014 to September 2015 were enrolled in this retrospective study. Fracture healing and complications were followed up and observed. The hip function was evaluated by hip Harris score and the fracture reduction was evaluated by Garden reset index. Results In this study， 37 patients were followed up for more than 2 years. All patients achieved bone healing in 3-6 months after operation， the average healing time was （4.40±0.96） months. No loosening of internal fixation or displacement of fracture occurred. Two years after operation， one patient had osteonecrosis of the femoral head， then the conservative treatment was performed， the activity of the hip joint was not significantly affected. One patient experienced a decrease in sensation of the skin outside the thigh， which was considered to be caused by injury of the lateral femoral cutaneous nerve and was given the drug symptomatic treatment， and recovered after 5 months. The final follow-up of the Harris hip score was （89.66±4.52）， which was significantly higher than the preoperative score （40.41 ± 6.98） （P < 0.05）. There was no significant difference in the Garden reset index between 3 d after operation and 2 years after the operation （P > 0.05）. Conclusion By using open reduction with hollow compression screw combined with medial support plate via DAA approach in the treatment of Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fracture in young adults， the injury is small， the reduction is accurate and the internal fixation is firm， which is beneficial to early active rehabilitation after operation and to reduce the incidence of nonunion and necrosis of the femoral head. It is worth popularizing in clinic.

[Key words] Direct anterior approach； Medial support plate； Cannulated compression screw； Young adults； Femoral neck fractures

股骨颈骨折是股骨头下与股骨颈基底部之间的关节囊内骨折，约占髋部骨折的57%[1]。青壮年股骨颈骨折多由车祸、重物挤压、高空坠落等高能量暴力伤害所致，其伴随主要特征是骨折端移位明显和局部血运破坏更为严重[2-3]。目前闭合复位空心钉内固定是青壮年股骨颈骨折的主要手术治疗方法之一，但存在复位困难、固定失效（穿钉、退钉）、术后不能早期下床等问题[4]。为进一步探讨青壮年股骨颈骨折的治疗方法，本研究采用直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）切开复位空心加压螺钉联合内侧支撑板内固定治疗青壮年股骨颈骨折，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年11月～2015年9月在河南省洛阳正骨医院（以下简称“我院”）接受治疗的髋部损伤中心37例患者的临床资料，其中男31例，女6例；年龄18～54岁，平均（39.03±7.80）岁；采用Garden分型标准[5]：Ⅲ型21例，Ⅳ型16例；受伤至手术时间23～144 h，平均（65.57±28.79）h。病例纳入标准：①年龄18～55岁；②均为单侧、闭合、新鲜股骨颈骨折，受伤至手术时间<1周；③均为Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折；④随访时间>2年。排除标准：①病理性骨折；②合并身体其他部位严重损伤；③存在诱发股骨头坏死的危险因素（如长期大量饮酒、服用激素类药物）；④存在心、肝、肾功能障碍等其他手术禁忌证的患者。本研究经我院医学伦理委员会审核，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规影像学检查：术前均行骨盆正位、髋关节轴位X线片，了解骨折分型及移位情况。入院后均给予抗凝药物预防下肢静脉血栓。

1.2.2 手术方法 所有手术由同一团队医师完成。患者麻醉后取仰卧位，健侧下肢呈屈曲外展、外旋位固定于G型臂X线机上，患侧臀部稍垫高；常规消毒铺单，采用DAA入路切开：标记股骨大转子和髂前上棘位置后，以髂前上棘远端3 cm且外侧3 cm为起点，沿着阔筋膜张肌走行方向做一长4～6 cm手术切口，切开皮肤，钝性分离皮下组织及浅深筋膜，沿缝匠肌与阔筋膜张肌的肌间隙进入，助手分别向内侧牵拉缝匠肌，向外侧牵拉阔筋膜张肌，随后经股直肌外侧缘进入并切开关节囊，在不切断股直肌的同时将其向内侧牵拉，注意找到旋股外侧动脉分支并将其结扎保护。使用Hoffman拉钩分别位于股骨颈内外侧，充分暴露股骨近端，在助手牵引旋转帮助下，在直视下达到解剖复位。复位后助手维持牵引，在G臂机透视下于股骨大转子下方经皮打入3枚导针呈倒“品”字形以临时固定，测量深度后，分别沿导针置入3枚空心加压螺钉，钉尖达至股骨头软骨面下约0.5～1 cm，拔除导针。上述空心钉固定完成后屈曲、外旋患侧髋关节，选择合适长度1/3管状板预弯后跨越骨折线置于股骨颈前内侧，螺钉固定。再次透视见骨折复位情况满意、螺钉及内侧支撑板位置佳后冲洗缝合刀口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗菌药物及低分子肝素钙。所有患者术后均口服我院内部制剂养血止痛丸、三七接骨丸，以活血化瘀，续筋接骨，促进骨折愈合。患肢术后穿“丁”字鞋保持外展（15°～20°）中立位固定，常规功能锻炼，术后1～2个月扶双拐患肢无负重下地，定期复查X线片，根据X线片显示骨折愈合情况决定从部分负重到完全负重的逐渐过渡。

1.4 术后观察及疗效评价

术后3 d拍摄骨盆正位、髋关节轴位X线片，患者骨折复位情况采用Garden复位指数进行评价[6]。骨折愈合情况采用骨折骨性愈合标准评价[7]。观察患肢髋关节功能、疼痛及活动情况，进行Harris髋关节功能评分[8]，90～100分为优，80～<90分为良，70～<80分为可，<70分为差。术后根据复查结果，对于疑似股骨头坏死的患者行MRI检查以进一步确诊。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术切口长度为4～6 cm；手术时间60～90 min，平均（73.48±8.82）min；术中出血量150～310 mL，平均（184.81±46.56）mL；患者术后3～6个月均获得骨性愈合，平均愈合时间（4.40±0.96）个月。本研究37例患者均获得随访，随访时间24～30个月，平均（26.34±1.73）个月；均未出现内固定松动及骨折再移位情况。1例患者于术后2年并发股骨头坏死，髋关节活动未受明显影响，行长期观察及药物保守治疗；1例患者出现大腿外侧皮肤感觉减退，考慮为股外侧皮神经损伤所致，药物对症治疗5个月后恢复。末次随访髋关节Harris评分为（89.66±4.52）分，术前评分为（40.41±6.98）分，两组比较差异有统计学意义（t=35.32，P < 0.05）。其中优21例，良14例，可2例，差0例，术后3 d和术后2年复查骨盆正位、髋关节轴位X线片测量的Garden复位指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。典型病例可见图1。

3 讨论

青壮年骨骼密度高，骨质坚硬，骨折发生常因重物压伤、交通事故等强大暴力所致。对于青壮年股骨颈骨折，临床医师面临的主要问题有骨折端移位明显，复位及固定难度高，局部血运破坏严重，后期易并发骨折不愈合及骨坏死，故实现解剖复位、坚强内固定及血运重建是治疗的关键[9-10]。

空心加压螺钉闭合复位内固定是目前治疗青壮年股骨颈骨折最常用方法之一[4]。其优势在于遵循“皮质支撑原理”[11]贴边倒“品”字打入3枚空心钉，使螺钉远端处于散开而非汇聚，3个螺钉分叉而处于不同的冠状面，形成三维立体以有效分散骨折端承受的张应力。在临床上，面对无移位的Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折，空心加压螺钉的固定有效率较高；但高能量损伤所致的青壮年股骨颈骨折多为移位较大Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，单纯使用空心加压螺钉的内固定所能承载的压力有限。研究表明[12-13]，单纯应用三枚空心钉固定高垂直剪切应力股骨颈骨折时生物力学稳定性较差，后期容易出现股骨颈短缩、髋内翻畸形、空心钉退出、骨折不愈合等并发症。因此，本研究在空心加压螺钉固定的基础上添加内侧支撑钢板，以此来抵抗高剪切力，进一步优化固定的稳定性。有学者认为[14-15]，优化股骨颈骨折固定的稳定性对于手术获得成功至关重要，而内侧支撑板的应用是面对高剪切应力骨折的一种新型内固定植入概念。另外，Ye、Kunapuli等[16-17]在骨折术后随访中发现，使用空心螺钉联合内侧支撑板的增强固定技术治疗高垂直剪切应力的股骨颈骨折，与单独使用空心螺钉的非增强固定技术的病例相比，前者提高了骨折愈合率，并降低后期缺血性坏死等并发症的发生率。本组37例患者在术后随访中均未出現内固定松动及骨折再移位情况，术后3 d与术后2年在X线片上测得Garden复位指数比较，差异无统计学意义，提示此方法确有较好的骨折复位及固定优势。

本研究中，仅有1例患者并发股骨头缺血性坏死。传统观念认为，过度地追求解剖复位而采用切开复位内固定，往往伴随着手术创伤大，出血量多，术后发生骨坏死及感染的概率也增加[18]。但在移位程度较大难以复位的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折中，骨折端已经造成了周围血供的大量破坏，那么闭合复位中的反复牵拉将会进一步损伤重要的血管。因此，笔者分析认为在本研究中采用DAA手术入路切开复位，真正实现从神经肌肉间隙进入暴露骨折端，术中不切断任何肌肉组织，创伤小，术中将旋股外侧动脉结扎并保护，不损伤髋关节后外侧血管，在减少术中出血量的同时降低了医源性股骨头坏死发生率[19]。同时，术中切开关节囊后在缓解囊内压的同时可释放骨折端淤血，防止填塞效应造成的静脉瘀滞及动脉供血不足，改善局部骨细胞缺血、缺氧状态，从而有利于血管再生、骨折愈合[20-22]。

综上所述，本研究认为运用DAA入路切开复位空心加压螺钉联合内侧支撑板治疗青壮年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折，术中创伤小，复位准确，内固定牢靠，有利于术后早期活动康复，降低骨折不愈合及股骨头坏死发生率，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Campbell BJ. Osteoporosis：the basics and case-based advanced treatment update for the orthopaedic surgeon [J]. Instr Course Lect，2008，57：595-636.

[2] 张颖，何伟，刘又文，等.41例青壮年陈旧性股骨颈骨折的治疗方法分析[J].中医正骨，2014（7）：35-37.

[3] 李文龙，梅沉成，张蕾蕾，等.切开复位联合内固定治疗青壮年Pauwels Ⅱ，Ⅲ型股骨颈骨折43例[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（10）：54-57.

[4] 赵奇，刘世清，明江华，等.加压空心螺纹钉置入治疗成人股骨颈骨折：内固定失效分析[J].中国组织工程研究，2014，18（44）：7138-7145.

[5] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007.

[6] Garden RS. Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur [J]. J Bone Joint Surg Br，1971， 53（2）：183-197.

[7] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2015.

[8] Harris WH. Traumatic Arthritis of the Hip After Dislocation and Acetabular Fractures：Treatment by Mold Arthroplasty：An End-Result Study Using a New Method of Result Evaluation [J]. J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[9] Papakostidis C，Panagiotopoulos A，Piccioli A，et al. Timing of internal fixation of femoral neck fractures. A systematic review and meta-analysis of the final outcome [J]. Injury，2015，46（3）：459-466.

[10] 吴俊，罗从风，曾炳芳.青壮年股骨颈骨折及其治疗现状[J].国际骨科学杂志，2010，31（2）：73-75.

[11] 王立江，魏海强，郭连江，等.应用皮质支撑原理固定股骨颈骨折的生物力学研究[J].中华创伤杂志，2009，25（7）：614-617.

[12] Aminian A，Gao F，Fedoriw WW，et al. Vertically oriented femoral neck fractures：mechanical analysis of four fixation techniques [J]. J Orthop Trauma，2007，21（8）：544-548.

[13] 孙彦豹，王静，金宝城，等.闭合复位动力髋螺钉联合防旋螺钉内固定治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折[J].创伤外科杂志，2013，15（6）：513-515.

[14] Ye Y，Hao J，Mauffrey C，et al. Optimizing Stability in Femoral Neck Fracture Fixation [J]. Orthopedics，2015， 38（10）：625-630.

[15] Mir H，Collinge C. Application of a medial buttress plate may prevent many treatment failures seen after fixation of vertical femoral neck fractures in young adults.[J]. Med Hypotheses，2015，84（5）：429-433.

[16] Ye Y，Chen K，Tian K，et al. Medial buttress plate augmentation of cannulated screw fixation in vertically unstable femoral neck fractures：Surgical technique and preliminary results [J]. Injury，2017，48（10）：2189-2193.

[17] Kunapuli SC，Schramski MJ，Lee AS，et al. Biomechanical analysis of augmented plate fixation for the treatment of vertical shear femoral neck fractures [J]. J Orthop Trauma，2015，29（3）：144-150.

[18] 楊宗酉，邢欣，张奇，等.股骨颈骨折诊断和治疗关键技术研究进展[J].中华创伤杂志，2014，30（3）：274-276.

[19] Jewett BA，Collis DK. High complication rate with anterior total hip arthroplasties on a fracture table [J]. Clin Ort？鄄hop Relat R，2011，469（2）：503-507.

[20] 刘福尧，刘承伟，吴声忠.不同置钉方式修复中青年移位型股骨颈骨折：复位质量及股骨头坏死率对比[J].中国组织工程研究，2015，19（31）：4983-4988.

[21] 陈尊荣，徐献信.C臂引导经皮空心螺钉内固定治疗对股骨颈骨折患者骨代谢及机体应激的影响观察[J].中国医药科学，2016，6（12）：189-192.

[22] 丁东胜.40例自体骨髓间充质细胞联合接骨药丸治疗中青年股骨颈骨折的效果[J].中国医药科学，2017，7（12）：162-164.

（收稿日期：2017-10-26 本文编辑：王 娟）