王静玉 宋银杏 罗桃妮 河南科技大学第一附属医院急诊科,河南省洛阳市 471000

严重创伤出血是因交通事故伤、锐器伤、坠落伤等原因导致的机体大量失血，有效循环血量锐减，可影响细胞正常代谢，造成器官的功能损害、电解质紊乱，且创伤后的剧烈疼痛、恐惧也会导致机体代偿失调，需通过补液和输血以提升患者的循环血量和循环灌注量[1]。临床多应用常压液体复苏的方式抢救，在早期建立两条以上的静脉通道，快速进行大量补液和输血以扩容，将平均动脉压(MAP)维持在为80mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，但常压复苏的方式因大量输液但会一定程度诱发凝血功能障碍[2]。低压液体复苏是在早期以较快的速度补液，再降低补液速度，将MAP维持在略高于存活的最低值，可能会在增加血容量的同时降低对凝血功能的影响。故本文探讨基于不同平均动脉压水平的液体复苏对严重创伤出血患者输液输血量、凝血功能及肝肾器官功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者家属签订知情同意书。选取我科2018年6月—2020年8月97例严重创伤出血患者作为观察对象，按随机数字表法分为对照组(48例)和观察组(49例)。其中对照组男30例，女18例，年龄28～52岁，平均年龄(40.26±6.63)岁；致伤原因：交通意外伤20例，尖锐物损伤13例，暴力损伤10例，其他损伤5例。观察组男32例，女17例，年龄26～50岁，平均年龄(40.24±6.52)岁；致伤原因：交通意外伤23例，尖锐物损伤11例，暴力损伤12例，其他损伤3例。两组性别、年龄、致伤原因等资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)外伤史，符合创伤出血的诊断标准[3]；(2)无合并恶性肿瘤；(3)活动性出血未控制；(4)年龄>18岁。排除标准：(1)冠心病史；(2)重度颅脑外伤；(3)伤前即凝血功能异常；(4)孕期女性。

1.2 方法 对照组：接诊后立即建立静脉通道，行常压液体复苏，及时、快速应用以1∶2比例配置乳的酸盐林格液与羟乙基淀粉溶液，将平均动脉压(MAP)维持在为80mmHg左右，使机体血容量满足机体循环，血压恢复至85～110mmHg，再行手术治疗。观察组：行低压复苏(将MAP维持在60mmHg左右)，液体配比与对照组相同，在早期输液时的速度较快，逐渐减慢速度，MAP维持在60mmHg左右，血压达80～90/50～60mmHg。略高于存活所需的最低值，再行手术治疗。均观察至患者出院。

1.3 观察指标 (1)输液输血量：记录两组患者在术前输液量、术中输液量及术中输血量。(2)凝血功能相关指标：于液体复苏前、术后12h，采集患者的肘中静脉血，使用sysmex 全自动血凝仪CA-1500测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，使用sysmex 血细胞分析仪XT-4000i计数血小板(PLT)。(3)肝肾器官功能：于液体复苏前、术后12h，采集患者的肘中静脉血，使用sysmex 全自动生化分析仪BX3010测定门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、尿素氮(BUN)。

2 结果

2.1 两组输液、输血量对比 观察组的术前输液量、术中输液量、术中输血量均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组输液、输血量对比

2.2 两组凝血功能相关指标对比 观察组术后12h的PT、APTT均短于对照组，PLT水平高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组肝肾器官功能对比 观察组术后12h的AST、ALT、BUN水平均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组凝血功能相关指标对比

表3 两组肝肾器官功能对比

3 讨论

创伤出血是急诊常见的病症之一，液体复苏是院前急救严重创伤出血患者的关键，可减少失血性休克以及死亡事件的发生[4]。临床多应用常压液体复苏的方式为患者补充血容量，通过早期、快速、大量进行补液和输血，使患者的血压维持在85～110mmHg左右，MAP保持在80mmHg左右，以在短时间内恢复体内的有效血容量和血压，保证机体器官和组织的血液灌注，防止病情出血进一步加重。但常压复苏大量输注液体会导致患者的血液被稀释，影响凝血功能，大量液体亦不利于血管收缩回应[5]。为减少对凝血功能的影响，在液体复苏早期大量补液，再逐渐减少补液量，并将MAP维持在60mmHg即可，再进行其他救治，可能会减少对凝血功能的影响。低压液体复苏是在建立静脉通道后，在早期快速为患者输注酸盐林格液与羟乙基淀粉溶液配置的晶体溶液和血液，输注的速度逐渐减慢，将MAP维持在60mmHg，此时的血液略高于存活所需的最低值，可在保证患者存活的同时减少大量液体输注导致的凝血功能减弱和肝肾功能损伤，再进行手术治疗。

因大量补液会导致血液被稀释，使得体内凝血因子的浓度下降，引起凝血功能下降[6]。本文结果显示，观察组的术前输液量、术中输液量、术中输血量均低于对照组，术后12h的PT、APTT均短于对照组，PLT水平高于对照组，AST、ALT、BUN水平均低于对照组(P<0.05)，说明低压液体复苏可减少严重创伤出血患者的液体输注量，并改善凝血功能障碍，缓解肝肾实体器官的损伤。低压液体复苏通过限制补液的速度，在逐渐提高患者的血容量基础上恢复肝、肾心、脑及其他器官的血液灌注，减少血液流失，缓解因缺血供氧导致肝肾功能损伤[7]。避免过多液体的输入，可保证血容量和维持循环灌注的同时避免血液稀释过多，并减轻血管压力，避免常压液体复苏导致凝血因子的浓度过低，进而缩短PT、APTT，改善凝血功能障碍。

综上所述，低压液体复苏可减少严重创伤出血患者的输液量与输血量，可改善凝血功能，并保护肝肾器官功能。本文不足之处在于：因常压液体复苏还会导致内环境紊乱，未观察内环境相关指标，且观察时间较短，也未观察液体复苏后患者的死亡率。在未来的研究中，可补充内环境相关指标，并延长观察时间，记录两组患者的死亡情况。