辛鑫，梁志伟，余会敏，郧立杰

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌中最常见的病理类型，也是全球癌症相关死亡的主要原因，中晚期肺癌患者因失去根治性手术治疗的机会，能选择的治疗方案有限，主要有放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗等［1］。支气管动脉化疗栓塞术（bronchial arterial chemo embolization，BACE）是肺癌姑息治疗的方法之一，多用于丧失手术治疗机会的中晚期肺癌患者，支气管动脉是肺癌的主要供血动脉，BACE通过“首过效应”增加局部药物浓度，可提高治疗效果，且毒副作用较全身化疗轻［2］。贝伐珠单抗是一种血管生成抑制剂，临床常作为复发性晚期实体恶性肿瘤的后线用药，被证实可提高疾病控制率（disease control rate，DCR），延长患者总生存期（overall survival，OS）［3］。微小核糖核酸（micro ribonucleic acid，miRNA）在转录和/或翻译后通过调节基因表达，广泛参与人类生理和病理过程，包括NSCLC的发生，现有研究显示，miR-200a在NSCLC肺上皮细胞中表达下调［4］，miR-375在NSCLC患者血清中表达下调［5］，并且与NSCLC发病有着密切联系。BACE联合贝伐珠单抗治疗NSCLC的报道并不多见，其临床疗效尚待验证，鉴于此，本研究拟采用BACE联合贝伐珠单抗治疗中晚期NSCLC，探讨其疗效和安全性，以及对血浆miR-200a、miR-375表达的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2020年1月石家庄市第三医院收治的中晚期NSCLC患者172例为研究对象。纳入标准：（1）组织学或细胞学检验确诊为NSCLC；（2）TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；（3）美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能状态评分0～1分；（4）年龄＞18周岁。排除标准：（1）近1个月有大咯血和出血病史者；（2）有严重心血管疾病、肺空洞性病变者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并严重肝肾衰竭、骨髓抑制者；（5）EGFR基因突变者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各86例。两组患者年龄、性别、TNM分期、病理类型、肿瘤大小、ECOG评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获得石家庄市第三医院伦理委员会批准〔（2017）伦理审批第101号〕，患者及其家属对本研究知情同意并签署同意书。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 干预方法 两组患者术前常规行凝血功能和血常规检查，术前8 h禁食，4 h禁饮。对照组：采用CT平扫及增强扫描确定肿瘤大小、位置和周围血供及支气管动脉走形，给予患者利多卡因进行局部麻醉，采用改良Seldinger技术行经皮右侧股动脉穿刺，将5 F猪尾导管（Terumo，日本）通过5 F血管鞘引入胸主动脉以获得胸主动脉造影，再置入5 F-Cobra导管（Terumo，日本）进行支气管动脉血管造影以识别肿瘤供血动脉。如果不能确定肿瘤供血动脉，行胸内动脉和肋间动脉血管造影以确认肿瘤供血动脉。通过同轴亲水导丝将2.6 F微导管（Asahi，日本）推进到肿瘤供血动脉中，采用100 ml 0.9%氯化钠溶液分别稀释吉西他滨（江苏豪森药业集团有限公司生产，药品批号：190532，规格：0.2 g）和顺铂（齐鲁制药有限公司生产，药品批号：F02326，规格：10 mg），先经微导管缓慢注入吉西他滨稀释液37.5 mg/m2，间隔30 min后经微导管缓慢注入顺铂稀释液37.5 mg/m2，化疗药物混合后，透视监控下采用明胶海绵颗粒栓塞，术毕拔除导管和血管鞘，纱布包扎穿刺点，间隔3周治疗1次，3周为1个周期，共需治疗4个周期，至少治疗2个周期。

观察组：在对照组基础上增加贝伐珠单抗（齐鲁制药有限公司生产，药品批号：J0356Y，规格：100 mg：4 ml），BACE治疗结束当天给予贝伐珠单抗15 mg/kg静脉滴注，间隔3周治疗1次，3周为1个周期，需治疗4个周期，至少治疗2个周期。

因毒副作用未能进入第4个周期的患者，待毒副作用缓解或病情稳定后，继续维持治疗，直至出现疾病进展（progress of disease，PD）或不可接受的毒副作用或退出研究。

1.3 临床疗效评估 参考RECIST 1.1版实体肿瘤疗效评价标准［6］，分为完全缓解（complete response，CR）：目标病灶消失，全部淋巴结短直径缩减至10 mm以内；部分缓解（partial remission，PR）：目标病灶半径总和缩减至少30%；PD：目标病灶半径总和增加＞20%，且＞5 mm或出现新的病灶；稳定（stable of disease，SD）：即达不到PR标准，又不满足PD标准。计算客观缓解率（objective response rate，ORR）和DCR，ORR=（CR例数+PR例数）/总例数×100%，DCR=（CR例数+PR例数+SD例数）/总例数×100%。

1.4 血浆miR-200a、miR-375表达水平检测 分别于治疗前1 d、治疗后第1天采集两组患者静脉血3 ml，置入EDTA抗凝管离心5 min（相对离心力700×g），取上层清液冷冻保存备检。采用TRIZOL试剂（美国赛默飞世尔科技公司）提取总RNA，PrimeScript 1st Strand cDNA Synthesis Kit〔宝生物工程（大连）有限公司〕合成cDNA，采用Taqman miRNA RT-Real Time PCR试剂盒（美国赛默飞世尔科技公司）、CFX96实时定量PCR系统（美国BIO-RAD公司）测量miR-200a、miR-375表达水平。反应体系：DNA模板2 μl，上、下游引物各1 μl，Premix Ex Taq DNA 聚合酶25 μl，RNase-Free ddH2O 21 μl。引物序列如下：miR-200a上游引物为5'-CGTAATACTGCCGGGTAATGAT-3'，下游引物为5'-GTGTCGTGGAGTCGGCAA-3'；miR-375上游引物为5'-GTGCAGGGTCCGAGGT-3'，下游引物为5'-AGCCGTTTGTTCGTTCGGCT-3'；U6（内参）上游引物为5'-GCTTCGGCAGCACATATACTAAAAT-3'，下游引物为5'-CGCTTCACGAATTTGCGTGTCAT-3'。反应条件：95 ℃15 s，55 ℃ 30 s和 72 ℃ 30 s，共40个循环。采用2-ΔΔCt法定量计算miR-200a、miR-375表达水平。

1.5 安全性评估 记录两组患者治疗期间毒副作用发生情况，药物相关毒副作用包括骨髓抑制（红细胞、白细胞、血小板减少）、胃肠道反应（食欲减退、恶心呕吐）、肝肾功能损伤、心脏毒性、脱发、神经麻痹等。根据WHO NCI-CTC 4.0版《抗癌药物急性与亚急性毒性反应判定标准》［7］分级标准，记录Ⅲ度及以上毒副作用发生率。操作相关并发症：导管相关感染、非靶点栓塞。

1.6 随访 治疗结束后每3个月进行1次电话随访，随访时间截至2021-01-31，记录无进展生存期（progression-free survival，PFS）、OS，PFS定义为从入组到任何原因导致的PD或死亡的时间，OS定义为从入组到任何原因导致的死亡的时间。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验，符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组间不同时间比较采用配对t检验；偏态分布计量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。绘制生存曲线，采用Log-rank检验比较生存率的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 172例患者中168例完成治疗，其中2例因经济原因中途退出本研究，2例因严重毒副作用无法完成治疗，每组84例。治疗后，两组患者ORR比较，差异无统计学意义（χ2=0.807，P=0.369）；观察组DCR高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.364，P=0.021），见表2。

表2 两组患者临床疗效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.2 血浆miR-200a、miR-375表达水平 治疗前两组患者血浆miR-200a、miR-375表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者血浆miR-200a、miR-375表达水平分别高于本组治疗前，且观察组患者血浆miR-200a、miR-375表达水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血浆miR-200a、miR-375表达水平比较（±s）Table 3 Comparison of plasma miR-200a and miR-375 expression levels between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后血浆miR-200a、miR-375表达水平比较（±s）Table 3 Comparison of plasma miR-200a and miR-375 expression levels between the two groups before and after treatment

组别 例数 miR-200a miR-375治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值对照组 84 0.56±0.11 1.53±0.32 26.273 ＜0.001 0.68±0.15 1.96±0.41 18.143 ＜0.001观察组 84 0.54±0.13 2.85±0.65 31.939 ＜0.001 0.69±0.16 3.02±0.97 21.722 ＜0.001 t值 1.076 16.698 0.418 9.225 P值 0.283 ＜0.001 0.677 ＜0.001

2.3 毒副作用 两组均未出现导管相关感染、非靶点栓塞，亦未出现Ⅲ度及以上肝肾功能损伤、心脏毒性、神经麻痹等毒副作用。两组患者Ⅲ度及以上毒副作用总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.339，P=0.560），见表4。

表4 两组患者Ⅲ度及以上毒副作用发生情况〔n（%）〕Table 4 The incidence of Ⅲ degree and above toxic and side effects in the two groups

2.4 生存状况 中位随访时间为25（12～36）个月，168例患者随访期间失访12例，其中观察组失访7例、对照组失访5例。两组患者中位PFS分别为9〔95%CI（5，14）〕个月、9〔95%CI（4，12）〕个月，中位OS分别为21〔95%CI（15，26）〕个月、17〔95%CI（13，21）〕个月。两组患者无进展生存率比较，差异无统计学意义（20.25%比20.77%，χ2=2.546，P=0.111），观察组患者总生存率高于对照组，差异有统计学意义（29.11%比38.96%，χ2=4.902，P=0.027），见图1。

图1 两组患者无进展生存率、总生存率比较的生存曲线Figure 1 Survival curves of comparison of progression free survival rate and overall survival rate between the two groups

3 讨论

NSCLC是全球高发病率和高死亡率的恶性肿瘤，约占肺癌的85%，好发于有吸烟史和65岁以上的成年人，其他风险因素还包括环境污染和遗传。由于缺乏有效的筛查和早期诊断手段，大多数患者明确诊断时已失去根治性手术的机会，严重影响预后［8］。肺癌的非手术治疗主要包括化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗和介入治疗，其中放化疗可引起放射性肺炎、继发性支气管狭窄、胃肠道反应、骨髓抑制、免疫性肺炎等毒副作用，降低患者的生活质量；靶向治疗和免疫治疗对延长患者生存时间有益，但其治疗反应是短暂的，部分患者治疗后仍发生复发或转移，目前对于初始化疗和放疗后局部肿瘤进展的NSCLC患者，尚无有效治疗方法［9］。

介入治疗因其微创、易耐受、并发症少等优势越来越多地被用于中晚期肺癌的治疗。BACE最早用于咯血的治疗，其适应证不断扩展，目前已用于治疗良性和恶性咯血以及肺癌的治疗［10］。BACE可延长化疗药物在肿瘤部位的作用时间，增加治疗区域的药物浓度，更有效地杀死肿瘤细胞，还能阻止肿瘤供血动脉血流，导致肿瘤缺血坏死，对肺癌咯血患者也有明显的止血作用［11］。CHEN等［12］报道显示，采用BACE治疗Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者DCR达59.3%，中位PFS达8.2个月，中位OS达18.1个月。本研究对照组采用BACE治疗后DCR为42.86%，中位PFS为9个月、中位OS为17个月，与上述报道相似。肺癌细胞多浸润支气管腔内或周围，而支气管黏膜的血供主要依赖支气管动脉，这种解剖关系的存在为BACE治疗奠定了基础，由于正常动脉血流会迅速降低靶区药物浓度，缩短其作用时间，影响抗肿瘤效果，化疗栓塞可增加药物作用时间和浓度，并阻断肿瘤血液供应，增强抗肿瘤效果［13］。贝伐珠单抗是第一个获批的血管生成抑制剂，最早被批准与化疗药物联合治疗转移性结直肠癌，之后在转移性乳腺癌、NSCLC、胶质母细胞瘤、肾细胞癌、卵巢癌和宫颈癌等实体瘤治疗中均有应用［14］。现有研究显示，贝伐珠单抗单药治疗晚期NSCLC的中位OS为14.1个月，中位PFS为5.1个月［15］，贝伐珠单抗联合程序性死亡受体1抑制剂、卡铂、紫杉醇也可一线治疗转移性非鳞状NSCLC，并可使患者获益［16］。本研究观察组采用BACE联合贝伐珠单抗治疗中晚期NSCLC患者，其DCR明显提高，提示BACE联合贝伐珠单抗可提高中晚期NSCLC治疗效果。

miR-200a是上皮间质转化过程的调节剂，锌指E盒结合同源框（zinc finger E-box binding homeobox，ZEB）1和ZEB2是其靶基因，在NSCLC中miR-200a通过调控rhophilin Rho GTPase结合蛋白2调节ZEB1和ZEB2，抑制上皮间质转化过程，在NSCLC中发挥抑癌基因作用［17］。miR-200a还可通过靶向肝细胞生长因子信使RNA的3'非翻译区负向调节其表达，减少NSCLC肿瘤细胞迁移和侵袭［18］。miR-375在NSCLC癌组织样本中表达下调，miR-375低表达与NSCLC病理分期和淋巴结转移有关，是总生存率低下的危险因素［19］。miR-375通过调控其靶基因——人表皮生长因子受体2抑制其表达，诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞增殖，在NSCLC中发挥抑癌基因作用［20］。检测miR-200a、miR-375表达水平有助于评估NSCLC临床治疗反应，本研究结果显示，两组患者治疗后血浆miR-200a、miR-375表达水平均增高，且观察组患者高于对照组，表明BACE联合贝伐珠单抗可能上调miR-200a、miR-375表达水平，进而增强其抗肿瘤作用，抑制NSCLC进展。

综上所述，BACE联合贝伐珠单抗能更有效地上调miR-200a、miR-375表达水平，具有更好的疾病控制效果，并能延长患者OS，在中晚期NSCLC治疗中具有更大的优势。本研究局限之处在于尚不能证实BACE联合贝伐珠单抗对miR-200a、miR-375的调控机制，有待进一步开展基础研究加以证实。

作者贡献：辛鑫进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；辛鑫、梁志伟进行研究的实施与可行性分析，统计学处理；余会敏、郧立杰进行资料收集、整理；辛鑫、梁志伟、郧立杰进行论文的修订。

本文无利益冲突。