马玉平 王文君 周晓燕

卵巢癌表现为腹痛、腹胀、月经不调或腹部肿块等，早期无特性症状，诊断困难，随着病情进展易发生远处转移和局部浸润，预后较差[1-2]。早期卵巢癌治疗后5年生存率是晚期患者的3倍以上[3]。手术是治疗早期卵巢癌的重要手段，以往多使用开腹手术，虽能有效切除病灶，但对机体造成的创伤较大、术后恢复缓慢[4]。随着腹腔镜技术的不断发展成熟，腹腔镜手术因并发症少、创伤小等优点，已被应用于多种腹部恶性肿瘤治疗。本研究旨在分析早期卵巢癌患者行腹腔镜下全面分期手术治疗的效果。信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院于2019年2月至2020年2月期间收治的94例早期卵巢癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组(47例)和对照组(47例)。本研究经医学伦理委员会审核批准。腹腔镜组患者年龄36～64岁，平均年龄(49.32±3.14)岁；肿瘤直径3～9.8 cm，平均肿瘤直径(7.78±0.32)cm；肿瘤分化程度：低分化4例，中分化11例，高分化32例；病理类型：黏液性癌4例，子宫内膜样腺癌6例，透明细胞癌4例，浆液性癌23例，混合型癌7例，低分化腺癌3例。对照组患者年龄35～67岁，平均年龄(49.45±3.09)岁；肿瘤直径3.2～9.6 cm，平均肿瘤直径(7.72±0.30)cm；肿瘤分化程度：低分化5例，中分化13例，高分化29例；病理类型：黏液性癌3例，子宫内膜样腺癌8例，透明细胞癌3例，浆液性癌21例，混合型癌9例，低分化腺癌3例。对比2组一般资料，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：经CT等检查确诊卵巢癌；国际妇产科联盟(FIGO)分期标准：Ⅰ～Ⅱ期；肿瘤病灶局限于卵巢，无大网膜、腹膜和其他部位的肿瘤转移灶；签署知情同意书；年龄>18岁；病历资料完整。排除标准：有严重出血倾向；既往有腹部手术史；肝肾等重要脏器功能异常；哺乳期或妊娠期；入组前3个月内接受过放化疗、免疫和抗感染等治疗；身体状况差，不耐受手术治疗；精神疾患。

1.3 方法

腹腔镜组在全麻下行腹腔镜下全面分期手术治疗：取膀胱截石位，将举宫器经阴道置入，在脐下约1 cm位置做一切口，置入气腹穿刺针，创建人工气腹，维持气腹压约为1.8 kPa，并置入腹腔镜光源镜和10 mm直径的套管针。在右下腹麦氏点做一切口，长度约为10 mm，作为辅助操作孔。在左下腹麦氏点做5 mm切口，在腹直肌外侧缘平脐处做10 mm切口，作为操作孔。先探查腹腔，查看肿瘤包膜、质地、位置等情况。切除范围：①无生育需要者：切除阑尾、大网膜、双侧附件、子宫、腹腔和腹主动脉旁淋巴结。②有生育需求者：切除大网膜、患侧卵巢、阑尾和盆腔淋巴结。术中行快速冰冻病理检查，若结果正常而术后病理检查为卵巢癌，则实施再分期手术。主要步骤如下：①对腹水或盆腔冲洗液行细胞学检查，切除患侧或双侧附件，实施快速冰冻病理检查，或高位结扎卵巢动静脉，切除病变一侧附件，置于标本袋内，扎紧后置于右侧髂窝处。②切除子宫，经阴道取出，一并取出切除盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和留置在右侧髂窝处的附件标本。③切除横结肠以下的大网膜、阑尾。④多点活检盆侧壁腹膜和结肠旁沟。⑤关闭缝合阴道残端。⑥冲洗创面，止血后留置引流管。对照组在全麻下实施开腹全面分期手术治疗，取仰卧位，在下腹部正中旁做一手术切口，长度为20～25 cm，先探查腹腔，其余手术操作同腹腔镜组。

1.4 观察指标

(1)对比2组盆腔淋巴结切除数、术中失血量、腹主动脉旁淋巴结切除数、手术时间、术后肛门排气时间、引流管留置时间、住院时间等围手术期情况。(2)分别采集2组患者术前1 d、术后1 d时空腹肘正中静脉血5 ml，离心，转速为3000 r/min，时间为10 min，获取上清液，使用酶联免疫吸附法测定应激反应指标，包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)、肾上腺素(E)，试剂盒购自上海通蔚试剂有限公司。(3)对比2组术后并发症发生率，如下肢浅静脉血栓、发热、感染、呕吐、尿潴留等。(4)2组术后均随访1年，对比2组复发率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

2组手术时间、腹主动脉旁淋巴结切除数对比，差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组术中失血量少于对照组，盆腔淋巴结切除数较对照组高，术后肛门排气时间、引流管留置时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围手术期情况对比

2.2 应激反应

2组术前1 d应激反应各指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d 2组COR、E、ACTH水平均高于术前1 d，但腹腔镜组COR、E、ACTH水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组应激反应指标对比

2.3 并发症、复发率

2组术后并发症总发生率与复发率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率与复发率对比(例，%)

3 讨论

卵巢癌是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，其发生与年龄、生育、精神、环境等多种因素有关[5]。早期实施手术治疗是延长卵巢癌患者生存质量的重要手段，手术治疗的关键在于肿瘤切除的彻底性与切除范围。传统方式多以开腹手术治疗为主，视野与操作空间较大，但对隐匿部分暴露欠佳，且创伤较大，术后恢复缓慢[6-7]。

腹腔镜手术遵从微创理念，能够经穿刺方式直达病灶实施操作，并可经腹腔镜提供灵活、清晰的视野，具有并发症少、创伤小等优点，被广泛应用于临床，疗效肯定。本研究中，2组手术时间相比无明显差异，这可能与临床医生手术配合、对手术的熟练度和冰冻病理检查时间等有关。本研究中，2组腹主动脉旁淋巴结切除数、术后并发症发生率、复发率无明显差异，腹腔镜组术中失血量少于对照组，盆腔淋巴结切除数较对照组高，术后肛门排气时间、引流管留置时间、住院时间较对照组短，提示腹腔镜下全面分期手术治疗早期卵巢癌具有出血少、恢复快等优点。腹腔镜手术可借助腹腔镜放大功能为术者提供良好的视野，清晰显示盆腔内组织，有利彻底清除紧贴的邻近器官和组织的淋巴结组织，提高盆腔淋巴结切除数。腹腔镜下广角度和高清晰度视野，可便于术者直观地辨识解剖层次，结合血管闭合器、超声刀等器械，可边游离、边切割、边止血，互不干扰，操作有序，可紧贴组织切割，减少对肿瘤周边组织所致的损伤，减小失血量，且术中对胃肠道的影响较小，有助于患者早期下床活动，加快术后恢复进程[8-9]。

ACTH是由垂体合成、释放的激素，可作用于肾上腺皮质束状带，对糖皮质类固醇形成刺激，促进其分泌，而COR、E是由肾上腺皮质释放，应激状态下可维持机体正常生理功能，三者均是反映应激反应的常用指标。本研究中，术后1 d 2组COR、E、ACTH水平均高于术前1 d，但腹腔镜组COR、E、ACTH水平较对照组低，提示腹腔镜下全面分期手术应激反应小。开腹手术中需大范围分离切开腹腔内脏器与组织，创伤较大，会刺激肝脏合成、分泌E和COR，也会刺激经脊髓上传的神经冲动，使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，刺激脑垂体前叶大量分泌ACTH，并刺激肾上腺分泌大量COR、E，诱发一系列应激反应[10-11]。腹腔镜手术切口小，经穿刺孔完成手术操作，对机体造成的创伤较小，且能够减少对腹腔内脏器、组织不必要的切开分离，减小手术创伤，一定程度上可减轻应激反应，有利于术后恢复[12]。

综上所述，腹腔镜下全面分期手术治疗早期卵巢癌创伤更小，可减少患者术中失血量，减轻应激反应，缩短术后恢复进程，值得临床推广。