康贝贝

随着近年来环境污染愈发严重，肺癌发病率与死亡率较高，且癌组织转移快且发展迅速，故早期诊断肺癌并及时治疗对患者具有重要价值。肺活检为临床诊断肺癌金标准，为不可或缺的技术[1-2]。肺活检常用方式有外科肺活检、超声或X线引导下经皮肺穿刺活检、经支气管镜钳夹活检等，其中经支气管镜钳夹活检因对机体损伤小，能重复操作而成为肺癌诊断重要方式，但该方式获得的组织标本小，诊断价值受限。随着医疗技术的不断发展，经支气管镜冷冻肺活检在临床中得到较好发展，不仅有低损伤、重复操作等优势，还能获得较大组织标本，具有一定诊断价值[3]。CC趋化因子受体3(CCR3)为CC趋化因子受体的一种，主要由单一肽链形成的螺旋反复穿透细胞形成的跨膜区组成，属于G受体蛋白耦联受体，与配体结合后激活受体，通过信号传导产生效应，在细胞迁移及颗粒释放变化中发挥作用。乳酸脱氢酶(LDH)为糖酵解酶，机体正常状态下含量较低，当肿瘤细胞损伤后，在病理状态下代谢紊乱，释放入血而使其酶量上升；血清LDH为恶性肿瘤预后有效因素，水平上升能反映病灶肿块大小及对治疗的有效性。白介素33(IL-33)为IL-1家族成员，多表达于多种组织细胞中，特别是在呼吸道黏膜系统中具有高水平表达；正常生理状态下，IL-33可维持黏膜系统屏障功能，当机体受到外源刺激或组织发生损伤坏死等情况，诱导IL-33释放于细胞外，结合特异识别受体而发挥作用[4]。为此，本研究观察支气管镜冷冻肺活检联合血清CCR3、LDH、IL-33对周围型肺癌的检出率并判断病理分型情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年4月我院收治的78例确诊为周围型肺癌的患者。纳入标准：符合《中国临床肿瘤学会肺癌诊疗指南(2018版)》标准[5]且经胸部CT、病理检查确诊为周围型肺癌[6]；签署知情同意书。排除标准：肺部严重感染患者；支气管哮喘发作患者、肝肾功能不全患者；精神疾病患者；昏迷或意识障碍患者。纳入的患者中男性51例，女性27例；年龄为43～70岁，平均为(57.39±10.94)岁；病理类型：腺癌39例、鳞癌19例、小细胞癌12例、其他类型肺癌8例；病灶直径：<2 cm 12例、2～6 cm 51例、>6 cm 15例。

1.2 方法

经支气管镜冷冻肺活检方法：患者手术前4 h开始禁食，取仰卧位并给予吸氧，使用心电监护仪对患者生命体征进行监测。采用超声雾化吸入2%利多卡因对患者进行麻醉或静脉诱导麻醉，使用多功能冷冻仪对患者行冷冻活检处理，操作步骤：患者处于麻醉状态后，使用冷冻探头插入软镜工作通道中，探头至病变部位或紧靠病变中心(探头与胸膜保持超过2 cm)，冷冻时间为3～6 s，待探头周围出现冷冻结晶后取出软镜与黏附于探头上的标本，摘除探头上病变组织，当未发现气胸或出血等严重情况，可再次重复上述步骤取病变组织，使用多聚甲醛对组织进行固定，通过病理切片检查；当患者发生出血，采取止血措施处理[7]。

血清学检查方法：取患者空腹静脉血，离心后分离血清，放于冰箱中备用。采用酶法测定LDH水平，LDH参考范围为100～225 U/L；采用酶联免疫吸附测定法检测IL-33水平，IL-33正常值为100～2000 pg/ml。各指标检测结果不足正常值下限表示阴性，高于正常值上限表示阳性[8]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者经支气管镜冷冻肺活检、血清CCR3、LDH、IL-33检出率比较

经支气管镜冷冻肺活检、血清CCR3、LDH、IL-33单独及联合检查的阳性检出率分别为82.05%(64/78)、62.82%(49/78)、58.97%(46/78)、51.28%(40/78)、92.31%(72/78)，经支气管镜冷冻肺活检联合血清CCR3、LDH、IL-33的检出率高于单独检查(P<0.05)。

2.2 经支气管镜冷冻肺活检、血清CCR3、LDH、IL-33对病理分型判断的符合率比较

支气管镜冷冻肺活检联合血清CCR3、LDH、IL-33对腺癌、鳞癌、小细胞癌及其他类型肺癌阳性判断的符合率高于单独检测(P<0.05)。见表1。

表1 对病理分型判断的符合率比较(例，%)

2.3 经支气管镜冷冻肺活检、血清CCR3、LDH、IL-33对病灶直径检出率比较

随着病灶不断增大，各检测方法阳性检出率逐渐增高。支气管镜冷冻肺活检联合血清CCR3、LDH、IL-33对病灶直径<2 cm、2～6 cm、>6 cm阳性检出率高于单独检测(P<0.05)。见表2。

表2 对病灶直径检出率比较(例，%)

3 讨论

随着近年来环境恶化，肺癌发病率较高且呈上升趋势，对人类健康及生命有严重威胁。肺癌常见症状为咳嗽，伴有声音沙哑、咳血、胸痛、发热及体型消瘦等表现，严重者出现癌细胞转移与外侵，损伤机体器官，最终致使患者昏迷及死亡。周围型肺癌是发生于三级支气管以下、呼吸性支气管以上的肺癌，发病原因为肺部细胞癌变，吸烟、肺部感染、电离辐射及遗传等因素均可诱发病变，由于周围型肺癌病灶处于肺叶或肺段支气管远端，常规柔性支气管镜在直视下无法观察，故难以进行病理活检。周围型肺癌病变于肺部外周，起源支气管远端，多数在支气管镜下无法观察，病理标本较难获得，延误诊断结果和及时治疗[9-10]。肺癌治疗的关键是早发现、早诊断，这对提高患者预后极为重要。

支气管镜检是一种微创方法，具有较高的安全性，在临床诊断与鉴别呼吸疾病中具有重要作用。目前临床确诊肺癌的诊断方式主要有支气管镜下活检、经皮肺活检及外科肺活检，不同肺活检方式优缺点不同，采用何种方式诊断周围型肺癌目前无确切定论。在CT引导下经皮肺活检因受到解剖部位干扰而较难定位，且取材较少无法确诊；外科肺活检确诊率较高，但该方式对机体创伤较大、操作较难，且术后有较多并发症而不被患者接受。经支气管肺活检对机体损伤小，能重复操作，是诊断周围型肺癌的重要方式，但该方法取出的组织标本小，需反复操作检查，增加患者痛苦，尤其是老年患者，其耐受度较低、操作风险相对于年轻患者较大，对诊断价值有极大影响。随着医疗水平与器械不断进步发展，经支气管镜冷冻技术应用于气道性疾病中，尤其是气道肿物介入治疗，具有良好效果[11-13]。支气管镜冷冻肺活检是将冷冻的探头插入软镜工作通道内，探头至病变位置或紧靠病变部位内中心位置后进行3～6 s冷冻，待其周围出现冷冻的结晶，一同取出黏附与探头上的标本及软镜，除去探头上病变组织，若患者无气胸、出血等情况可再次重复上述步骤取组织标本。该方式取得的标本质量较高、对机体创伤较小、检查费用低且术后并发症较少，广泛应用于临床。

CCR3为G蛋白耦联受体超家族，多表达于嗜酸粒细胞上，介导患者气道中大多数嗜酸粒细胞浸润，并活化该细胞，促进其脱颗粒，产生多种效应因子而出现咳嗽等症状。该物质最初从嗜酸性粒细胞与单核细胞中分离得到，研究显示其与胶质母细胞瘤、前列腺癌等侵袭迁移有关。抑制CRR3可抑制CCL7介导肺癌细胞侵袭与转移力，降低肺癌细胞水平和破骨细胞分裂。LDH是广泛存在于机体肝肾、骨骼肌等组织中的糖酵解酶，在肿瘤组织中也具有丰富含量。该酶水平变化与肺癌发生发展密切相关，研究显示肿瘤组织中的糖酵解高于正常组织，故参与糖酵解的LDH水平上升。癌细胞坏死、细胞膜通透性变化及代谢加快等使肿瘤组织中的酶释放入血，导致血清LDH水平上升[13-14]。LDH浓度为恶性肿瘤预后因素，水平上升反映肿块大小及对治疗有效性。随着癌症病程进展及原发肿块变大、病灶转移、胸腔积液产生等，LDH呈上升趋势。血清LDH在病情不同阶段水平有明显不同，说明观察不同时期血清LDH水平能了解患者病情变化情况，尤其是在随访期间复查血清LDH骤增，提示LDH水平突然上升对局部晚期肺癌有诊断价值。IL-33为白介素超级家族的成员，在内皮细胞细胞核中呈高表达，也称高内皮细胞来源的核因子。IL-33多存在于多种肿瘤组织间质及血清中，呈多样化表达。研究报道[15]，IL-33在乳腺癌血清、结直肠癌癌旁组织及非小细胞癌患者血清中呈高表达。相比于健康人群，肺癌患者血清中IL-33水平高低不同。周围型肺癌病变位置多发生于段支气管下方，病灶在常规支气管镜下难以观察，故支气管镜肺活检存在盲目性，尤其是难以确定活检钳是否位于病灶中心、外周、坏死组织内，进而影响诊断准确率；病灶病变大小与位置对诊断阳性率具有重要判断价值。随着病灶逐渐增大，诊断阳性率也得到提高[16-18]。病灶位置对活检阳性率也有一定影响，病变位于下叶背段、上叶尖端活检阳性率低于其他部位，可能与解剖结构有关，该些部位病变，采用支气管镜检查需行较大弯曲角度而使活检钳无法进入，增加取材难度，很难取得较佳的组织标本。研究显示[19]，经支气管镜冷冻肺活检应在全身麻醉下采用气管插管或硬质气管镜进行。由于冷冻探头位置极为重要，与胸膜太靠近易增加气胸风险；靠近中央无法获得肺组织标本，且易撕裂无软骨保护的血管，提高出血风险。

综上所述，支气管镜冷冻肺活检联合血清CCR3、LDH、IL-33检测周围型肺癌相对于单项检查，具有更高的检出率，病理分型判断更准确，推荐临床使用。