袁 鹏 刘 宁

滑膜软骨瘤病(SC)为累及关节滑膜病变，其临床特征表现为关节滑膜、腱鞘或者囊肿结缔组织中化生软骨结节，结节伴骨化或者钙化，所致关节内游离体[1-2]。SC多见于20～50岁男性患者，常见部位为膝关节等大关节，偶见于其他小关节，踝关节SC较为少见[3-4]。踝关节SC者多伴活动受限、周围肿胀、疼痛等表现，甚至偶有关节交锁以及卡住感，影响患者日常生活。针对明显症状SC者强调早期治疗，治疗方案包括手术、非手术，开放手术创伤较大，术后功能康复与锻炼时间长，加上关节结构复杂，增加关节内病灶彻底清除难度，使术后病灶具有较高复发风险[5-6]。近几年，关节镜手术逐渐变成踝关节以及其他关节SC重要方式，其具有住院时间段、创伤小、功能康复快等优势，并能直观观察病灶，使病变滑膜与关节中游离体清理更为彻底，降低术后复发风险。以往多采用牵引技术开展关节镜手术，但易使踝关节骨折、韧带损伤、软骨损伤等并发症，此外，镜头直径过小使关节中入水量小，致术中视野模糊，影响关节镜操作，导致手术效果欠佳[7-8]。因此仍需优化治疗术式。本研究选取我院收治的踝关节SC患者42例作为研究对象，旨在分析漂浮体位前后联合入路踝关节镜技术的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

选自我院2017年3月至2020年3月期间收治的踝关节SC患者42例作为研究对象，其中男性28例，女性14例，年龄23～59岁，平均年龄(39.68±8.21)岁，踝关节受累侧：左侧20例、右侧22例，Milgram病理学分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期16例，症状体征：踝关节疼痛42例、肿胀26例、关节交锁19例、关节内包块19例。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：踝关节肿胀、疼痛等，伴活动范围受限；踝关节周围有压痛、触痛，可触及关节中产生肿块或者结节；保守治疗超出3个月无效；X线检查结果为关节中存在结节钙化影，但无骨折或者脱位；MRI检查结果为关节腔中存在积液与滑膜增生；自愿参与本研究，且签同意书；可完成随访者。

排除标准：年龄≤18岁或者>65岁；关节不稳定、骨折、急性韧带受损；既往存在踝关节手术治疗史；伴严重精神障碍或认知障碍而无法配合者。

1.3 方法

术前准备：均行硬膜外麻醉或者全身麻醉，待麻醉起效后，采用侧卧位，于腰部放有支撑衬垫挡板，患肢放上方；记号笔标距骨、胫骨、内外踝位置，勾勒关节前内外侧间隙，确认操作空间、范围，注意于体表标记足背动脉、趾长伸肌腱、胫前肌建走行；术中行踝关节牵引术，即取结实无菌绷带打结，扣住关节下方，绷带缠腰，用腰部力量牵引。

手术步骤：铺单、消毒；抬高患肢，止血带止血，压力呈65 kPa；利用美国施乐辉公司提供的30° 4 mm关节镜体(3622型号)；采用俯卧位，建标准踝关节后方入路，后外、后内入路，分别在胫距关节间隙水平和跟腱外缘、内缘交点位置；经后外侧入路，医用注射器针头(20 ml)行关节囊穿刺，注30 ml生理盐水；11#尖刀片在后外侧入路处取纵行切口，长度约5 mm左右，后蚊氏钳钝性分离皮下组织，钝性穿刺锥与关节镜套管依次插入，内置30° 4 mm关节镜头观察；刨刀清理滑膜组织，露屈踇长屈肌腱，活动踇趾，镜下了解屈踇长屈肌腱滑动，组织抓钳取疑似病变滑膜，送检；若踝关节腔了解有游离体时，先取小游离体，后刨刀取病变滑膜，异物钳取大游离体。关节镜后方行观察、病变处理后，患者倾斜至后方，患侧髋关节外旋，协助关节回到仰卧位中立位角度；行标准前外、前内入路踝关节镜术，前外入路于胫距关节水平、第3腓骨肌外交点，前内入路在胫距关节水平、胫前肌内交点；建标准关节镜前外侧入路，插镜头，镜下找关节前胫距关节间隙；镜直视下，建标准前内侧入路，器械插入时保护隐神经、大隐静脉；依据标准检查顺序查结构，先探查距骨顶、胫骨前缘，后探查外踝、内踝软骨面、内外侧沟，需核查距腓韧带、下胫腓前+韧带等有关肌腱机构；组织抓钳取病变滑膜送检，与后入路步骤一致，依次取游离体、病变滑膜。取出病灶后，关节镜下关节反复活动，并行关节撞击试验确认踝关节撞击、软组织卡压状况。冲洗腔内将残留游离体予以排出；于术前取C型臂予以透视，避免遗漏关节残留游离体；完成冲洗后，放引流管，无菌敷料行加压包扎。

术后处理与康复：取0.1 mg肾上腺素、局麻药注入关节腔；留1根负压引流管，行患肢抬高、止痛、消肿等；了解患肢运动、感觉功能，注意是否具有腓总神经受损；术后2 d拔引流管，并鼓励增强足趾屈伸功能锻炼；术后7 d左右行下肢肌肉功能锻炼，结合实际状况行部分负重拄拐行走；术后2周拆线、1个月行力量锻炼，术后3个月期间避免剧烈运动。

1.4 观察指标

观察对比术前、术后3个月、6个月、12个月踝关节功能。采用美国足与踝协会(AOFAS)踝与后足评分量表[9]测评，内容涉及疼痛(0～40分)、功能与自主活动以及支撑状况(0～10分)、地面步行(0～5分)、最大步行距离(0～5分)、异常步态(0～8分)、后足活动(0～6分)、前后活动(0～8分)、足部对线(0～10分)、踝-后足稳定性(0～8分)等9个项目，总分为100分，分值越高则踝关节功能越好。观察对比术前、术后3个月、6个月、12个月疼痛度，视觉模拟量表(VAS)[10]评测，总分为0～10分，其中0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。

统计对比两组并发症状况，即神经损伤、血管损伤、关节腔积液等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 VAS评分

术后3个月、6个月、12个月VAS评分低于术前，且随着时间延长，VAS评分逐渐下降(P<0.05)，见表1。

2.2 AOFAS评分

术后3个月、6个月、12个月AOFAS评分高于术前，且随着时间延长，AOFAS评分逐渐升高(P<0.05)，见表1。

表1 不同时间点VAS评分、AOFAS评分对比分)

2.3 并发症状况

42例患者均顺利实施手术，术中未损伤重要神经与血管等组织，术后仅2例患者踝关节腔中有少量积液，发生率4.76%(2/42)，且经外敷活血化瘀药物等保守治疗后，积液消退。

3 讨论

SC为发生在关节滑膜与结缔组织异常增殖性病变，其为良性病变，可见于全身多处关节[11]。目前，临床关于SC病因尚未阐述明确，有胚胎发育异常、感染、外伤等学说[12]。SC主要分为2类，即原发性SC(Primary SC，PSC)、继发性SC(Secondary SC，SSC)，其中PSC可发生在任何年龄段，而SSC多继发已有病变等[13]。目前，仍未有可靠研究报道SC流行病学数据，也无学者开展分析种族之间发病差异。SC治疗方案分为2类，即开放术、关节镜手术，开放术可切除病变组织，疗效肯定，但手术时间长、创伤大、极易引起伤口感染、浅神经损伤等多个并发症，加上开放手术后极易产生瘢痕粘连，干扰关节功能的康复锻炼效果[14]。随关节镜技术快速发展，临床较多外科医生行关节镜手术治疗SC。一般关节镜手术治疗指征为保守治疗超出3个月且无效者。于关节镜下能清晰显示关节腔中结构与组织，能观察到关节隙中是否有骨赘、游离体，及关节软骨有无损伤，且关节镜下，可准确获取病变组织送检，并处理有关病灶，增强诊断便利性、治疗可靠性[15]。但临床关于其入路在治疗踝关节SC时相关研究较少。

本研究采用漂浮体位前后联合入路踝关节镜技术治疗，结果显示，术后3个月、6个月、12个月VAS评分、AOFAS评分优于术前，且随时间延长，VAS评分、AOFAS评分持续优化(P<0.05)，且并发症发生率为4.76%，可知漂浮体位前后联合入路踝关节镜技术治疗时，利于改善疼痛，促进关节功能恢复，且安全性高。分析其优势为：①侧卧位下实施后路踝关节镜手术利于快速更换体位行前路关节镜术，与后路、前路关节镜术比较，可规避重新铺单等操作，缩短手术时间，抑制感染率。②前路、后路关节镜术可准确了解病变区，清晰检查关节结构，规避遗漏病变滑膜、游离体。单纯侧卧位行手术时仅能行后路关节镜术，前方病灶无法清除，单纯仰卧位行手术时后方病灶无法处理。③并发症、手术创伤少，和后方共轴入路的关节镜术相较，抑制腓肠神经及小隐静脉损伤概率。应用时需掌握以下几点：①因后方关节镜术是于侧卧位状况实施，和传统俯卧位操作相较，关节镜空间位置产生变化，术者需经训练；②侧卧位换仰卧位时需把放后方挡板撤除，外旋髋关节以踝关节实现足尖向上位置；③术中需用可消毒立柱来抬高患肢，增加操作空间，利于切除完整病灶，为下调并发症发生率，注意刨刀位置；在前部工作，刨刀开口朝关节。④关节面布满血管、肌腱、神经，术前仔细标记位置，控制切皮深度，皮下组织钝性分离时保护重要结构。⑤因游离体于关节腔中持续摩擦，故临床SC多伴有软骨面损伤，瘤体彻底清除后，需观察距骨关节面是否损伤；⑥清除时多次核查，有必要可行床边拍片确认有无遗漏。

综上，踝关节SC患者行漂浮体位前后联合入路踝关节镜技术治疗时，可缓解疼痛度，利于踝关节功能改善，并保障安全性。但本研究仍存在局限性，即样本量小，且未设立对照组，导致研究结果于全面性上具有欠缺。