李 宁 韩 倩 程 鹏 朱思齐 段 勇

分化型甲状腺癌是甲状腺癌的一种，包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。乳头状甲状腺癌是分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，细胞核增大、变淡，含有清晰的核内包涵体，生长缓慢，恶性程度较低，随年龄增长而增加。滤泡状甲状腺癌是通过血行向骨和肺等远处转移，恶性程度较乳头状癌高[1-3]。临床治疗多采用手术治疗，改良式颈清扫术治疗效果理想，可明显改善患者颈部外观及肌肉功能，提高了患者的生活质量，但术后易存在颈肩部麻木及疼痛等症状。多功能保留颈清扫术在根治肿瘤的同时，也可保留相关组织功能，减少神经损伤及并发症的发生[4-5]。基于此，本次研究选取我院84例分化型甲状腺癌患者，分析多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术的临床效果。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年10月我院收治的分化型甲状腺癌患者84例，按随机数字表法分为实验组(n=42)和对照组(n=42)。对照组男性12例，女性30例；年龄28～58岁，平均(42.57±5.38)岁；疾病类型：乳头状癌36例，滤泡状癌6例；临床分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期7例，Ⅲ期4例。实验组男性10例，女性32例；年龄29～61岁，平均(43.62±5.41)岁；疾病类型：乳头状癌35例，滤泡状癌7例；临床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期5例。2组基线资料(性别、年龄、疾病类型、临床分期)均衡可比(P>0.05)

1.2 选取标准

纳入标准：①经超声检查、CT、磁共振成像及细针穿刺细胞学检查等确诊为分化型甲状腺癌；②伴有颈部淋巴结转移；③临床表现为甲状腺肿、压迫等症状。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②既往有颈部手术史或放射史者；③免疫功能缺陷或凝血功能出现障碍者。

1.3 方法

术前准备，2组患者均进行喉镜等常规检查，叮嘱患者术前晚上不可饮水、进食，做好局部皮肤清洁工作。

1.3.1 对照组 采用改良式颈清扫术治疗。气管插管全麻，患者取头高脚低的姿势，肩部下方垫一枕头，头部稍后仰，充分暴露颈部，在颈部低领部位做弧形切口，长度为10～12 cm，采用高频电刀紧贴颈阔肌深面并游离颈部皮瓣，切除可疑结节腺叶组织，全部切除甲状腺，并行中央区淋巴结清扫，然后扩大皮瓣范围，再行颈淋巴结清扫，保留患者胸锁乳突肌及颈内副神经和静脉，术后石蜡切片明确病理类型及淋巴结转移情况。

1.3.2 实验组 在对照组的基础上采用多功能保留颈清扫术，暴露颈外静脉并完整保留，于胸锁乳突肌表面对耳大神经进行游离并保护，清扫颈后三角区部位并注意保护枕小神经和颈丛分出的耳大神经起始部及各个属支，并保留颈横动静脉。手术步骤：①行颈阔肌皮瓣游离：自上侧至颌下腺逐一进行游离，分离过程中注意保护颈外静脉和胸锁乳突肌穿出的颈浅丛皮神经。②甲状腺全切+中央区淋巴结清扫：先切除可疑结节腺叶组织，再切除侧甲状腺叶，同时行肿瘤侧中央区淋巴结清扫，并注意保护甲状旁腺及喉返神经。③侧颈淋巴结清扫：行胸锁乳突肌游离、牵引，切开行颈动脉鞘从并行颈内动脉游离，然后清扫淋巴结脂肪组织(Ⅱ～Ⅴ区)，由上至下，由内至外。清扫Ⅱ区淋巴结时，保护副神经、脊副神经，避免遗漏副神经后方；清扫Ⅲ区淋巴结时，保护颈动脉三角；清扫Ⅳ区淋巴结时，处理颈静脉三角，尽可能保留汇入颈静脉角的胸导管，清扫下方边界至锁骨水平，深度抵至椎前筋膜，保护膈神经及颈横血管；清扫Ⅴ区淋巴结时，向内牵拉胸锁乳突肌，自上而下，注意保护胸锁乳突肌后方的副神经及中点处后缘的颈浅丛神经，清扫外界至斜方肌前缘，深部操作过程中，注意保护斜角肌间隙内的臂丛神经。③标本尽可能整体切除：采用38℃蒸馏水冲洗创面，术区常规留置引流管。

1.4 观察指标

(1)围术期情况：记录对比2组患者手术时间、术中出血量、术后6个月住院时间变化。(2)颈部淋巴结清扫：记录对比2组患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫数量。(3)甲状腺功能：记录对比2组术前、术后6个月三碘甲状原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)变化。(4)血清水平：记录对比2组术前、术后6个月甘油三酯(Tg)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平变化。(5)并发症发生情况：记录对比2组患者抬肩困难、水肿、颈部变形、周围皮肤麻木发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期情况

2组手术时间、术中出血量、术后住院时间对比无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 围术期情况

2.2 颈部淋巴结清扫数量

2组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫数量对比无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 颈部淋巴结清扫数量枚)

2.3 甲状腺功能

术前、术后6个月2组T3、T4水平对比无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 甲状腺功能

2.4 血清Tg、TgAb水平

术前、术后6个月2组血清Tg、TgAb水平对比无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 血清Tg、TgAb水平

2.5 并发症发生情况

实验组并发症发生率为4.76%(2/42)，较对照组的19.05%(8/42)低(χ2=4.087,P=0.043)。见表5。

表5 并发症发生情况(例，%)

3 讨论

分化型甲状腺癌是甲状腺癌主要病理类型，易出现甲状腺以外淋巴结转移，对患者身心健康会造成不良影响[6]。手术治疗是甲状腺癌的重要手段，可有效清扫淋巴结，改善预后。改良式颈清扫术可在清扫淋巴结的同时保护颈内静脉及副神经等，减少手术对机体的损害，但易引发术后并发症，而多功能保留颈清扫术是一种新型清扫术，可在保留功能的基础上清扫淋巴结，治疗效果更佳[7]。

本次研究结果显示，2组手术时间、术中出血量、术后6个月住院时间对比无显著差异(P>0.05)，2组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫数量对比无显著差异(P>0.05)，提示多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术均可达到临床清扫效果，且对患者恢复无较大影响。分析原因在于，多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术在手术操作熟练掌握后，手术时间可明显减少，行清扫术时可保护耳大神经及静动脉等神经血管组织，减少手术创伤，降低出血量，提高清扫效果，有利于患者术后恢复。本次研究结果显示，术前、术后6个月2组T3、T4指标对比无显著差异(P>0.05)，术前、术后6个月2组血清Tg、TgAb水平对比无显著差异(P>0.05)，提示多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术均可改善甲状腺功能及血清水平。分析原因在于，改良式颈清扫术在达到清扫目的前提下可保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经，促进甲状腺功能恢复；多功能保留颈清扫术不仅可达到根治的目的，还保留了颈丛的锁骨上神经及枕小神经、耳大神经，可抑制病情发展，改善甲状腺功能[8-9]。本次研究结果显示，实验组并发症发生率较对照组低(P<0.05)，提示多功能保留颈清扫术可减少并发症发生率。分析原因在于，改良式颈清扫术仅保留颈部重要神经、血管，对感觉神经和血管予以切除，导致患者术后出现颈部、肩部等异常，而多功能保留颈清扫术保留颈后三角的多条神经血管组织，可避免肩颈部感觉障碍，减少并发症发生率，提高术后舒适度[10-11]。

综上所述，采用多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术治疗分化型甲状腺癌的效果相近，均可完全切除癌变组织，改善甲状腺功能，但多功能保留颈清扫术并发症发生率低，可提高整体效果。