徐胜昔 李 森 石颖芳 王恒丹 李梦琴 汪志春

乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，是全世界女性发病率(24.2%)及死亡率(15.0%)最高的恶性肿瘤[1]。乳腺癌的现代个体化治疗手段包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等，综合治疗中，手术治疗有着无可替代的的作用。前哨淋巴结(SLN)被定义为肿瘤转移途中所经过的第一站淋巴结。前哨淋巴结活检术(SLNB)被运用于乳腺癌的手术治疗始于Krag的研究[2]，此后经过长期的发展，SLNB被广泛运用于早期乳腺癌的手术治疗中[3-4]。如今，SLNB被认为是一项成熟可靠的方法，SLN阴性的患者免于腋窝淋巴结清扫，从而可以避免腋窝淋巴结清扫带来淋巴水肿、肩部活动受限、感觉障碍等并发症，从而提高生活质量[5-8]，但对于SLN病理显示为阳性的患者，指南仍推荐行腋窝淋巴结清扫术(ALND)[9]。对于这部分接受了ALND的患者，有研究显示，有40%～70%的患者并没有除SLN外的淋巴结侵犯[10]。这一部分患者接受了“无效”的进一步腋窝手术处理，因此，能够在SLN阳性的患者中，预测非前哨淋巴结(nSLN)的转移状态，对避免可能的ALND是十分需要的。本研究的目的探索在SLN阳性的早期浸润性乳腺癌患者的各种临床病理的特征中，可能预测nSLN转移状态的危险因素，以此寻求部分患者避免ALND的可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

从九江市第一人民医院2018年6月至2021年9月期间的乳腺癌入院患者中检索，纳入标准如下：①经过穿刺病理或手术活检诊断为乳腺癌；②原发肿瘤直径≤5 cm；③术前相关影像检查及临床触诊，无肿大腋窝淋巴结；④未行新辅助化疗、新辅助内分泌治疗等抗肿瘤治疗；⑤成功进行SLNB，且病理检查结果确诊SLN转移，后续行ALND；⑥术后nSLN的转移状态明确。共111例患者符合纳入标准，完整收集纳入患者的临床病理资料，包括年龄、肿瘤大小、原发肿瘤部位、病理类型、病理分级、有无癌栓情况、是否多灶性、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体-2(HER-2)、Ki-67、SLN总数、SLN转移阳性数(SLN+)、SLN转移阴性数(SLN-)以及SLN转移阳性数占SLN总数的比例(SLN+/SLN)、纤维连接蛋白1(FN 1)表达情况、波形蛋白(Vimentin)表达情况。

1.2 手术方法

SLNB采用蓝染示踪法，患者麻醉准备完善后于乳晕下或肿瘤周围皮下注射亚甲蓝0.2～0.5 ml，轻柔按摩5 min，于腋窝下部沿皮纹方向取3～5 cm切口，切开皮肤及皮下组织，沿蓝染淋巴管方向，仔细寻找，检出蓝染淋巴管进入的第一个淋巴结，完整分离摘除，进一步探查其他蓝染淋巴结或蓝染淋巴管指向的肿大淋巴结，一并摘除，送冰冻及石蜡病理检查。

1.3 统计学方法

研究相关数据应用SPSS24.0分析处理，对所收集的临床病理特征进行信息汇总，单因素分析二分类变量采用Fisher精确检验或χ2检验，多分类变量及连续型变量采用Mann-Whitney U秩和检验，P<0.05视为有统计学意义。将在单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素分析，多因素分析采用二元logistic回归检验，P<0.05视为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般信息及原发肿瘤基本情况

本研究所纳入的111例患者均为女性，原发肿瘤均为单侧，其中左侧BC患者59例，右侧BC患者52例；年龄28～75岁，中位47岁，平均年龄为(47.79±9.56)岁；原发肿瘤大小(肿瘤最大径)1.0～5.0 cm，中位2.5 cm，平均大小为(2.71±0.93)cm；原发肿瘤位置分为乳腺外上象限，非外上象限，位于乳房外上象限患者共54例，占比48.6%(54/111)，非外上象限患者共57例，占比51.4%(57/111)；原发肿瘤病理类型为浸润性非特殊类型乳腺癌患者共104例，占比93.7%(104/111)，特殊类型(髓样癌4例，粘液癌3例)患者7例，占比6.3%(7/111)；病理分级Ⅰ级患者4例，占3.6%(4/111)，Ⅱ级患者88例，占比79.3%(88/111)，Ⅲ级患者19例，占比17.1%(19/111)；淋巴管血管有癌栓患者共31例，占比27.9%(31/111)，无淋巴管血管侵犯患者共80例，占比72.1%(80/111)；原发肿瘤呈多灶性26例，占比23.4%(26/111)，呈单发性患者共85例，占比76.6%(85/111)。所有患者均为术前经影像学(超声、钼靶等)及体格检查腋窝表现为阴性，SLNB术中冰冻及术后石蜡病理表现为阳性，且接受同侧腋窝淋巴结清扫术，具体见表1。

表1 患者一般信息及原发肿瘤基本情况的单因素分析/例

2.2 原发肿瘤免疫组化情况

根据美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌指南对免疫组化(IHC)结果的判定，激素受体ER≥1%，PR≥1%判定为阳性；Ki-67增殖指数>14%为高表达，≤14%为低表达。HER-2扩增状态结合IHC及荧光原位杂交(FISH)技术综合判定，当免疫组化结果为阴性或1+时，将人表皮生长因子受体2(HER2)定义为阴性;当免疫组化结果为3+时，将人表皮生长因子受体2(HER2)定义为阳性。当结果为2+时，根据荧光原位杂交的结果确定HER2的阳性。ER阳性患者共88例，占比79.3%(88/111)，ER阴性患者共23例，占比20.7%(23/111)；PR 阳性患者共79例，占比71.2%(79/111)，PR阴性患者共32例，占比28.8%(32/111)；HER-2基因扩增阳性患者44例，占比39.6%(44/111)，HER-2基因扩增阴性患者67例，占比60.4%(67/111)；Ki-67增殖指数高表达患者65例，占比58.6%(65/111)，Ki-67增殖指数低表达患者46例，占比41.4%(46/111)，FN1阴性患者共62例，占比55.9%(62/111)；FN1阳性患者共49例，占比44.1%(49/111)，Vimentin阴性患者共67例，占比60.4%(67/111)；Vimentin阳性患者44例，占比39.6%(44/111)。具体见表2。

表2 原发肿瘤免疫组化情况的单因素分析/例

2.3 原发肿瘤免疫组化情况

纳入患者检出SLN共405枚，检出数目范围为1～9枚，检出中位数为3枚，平均数为(3.65±1.772)枚；其中阳性SLN共188枚，检出数目范围为1～5枚，中位数为1枚，平均数为(1.69±0.932)枚；阴性SLN共217枚，检出数目范围为0～8枚，检出中位数为1枚，平均数为(1.97±1.776)枚。

检出nSLN共1733枚，检出数目范围为2～39枚，检出中位数为14枚，平均数为(15.61±6.674)枚；所纳入患者中nSLN病理检查结果全部为阴性患者共71例，占比64.0%(71/111)，至少有一个nSLN为阳性患者共40例，占比36.0%(40/111)。阳性nSLN共166枚，检出数目范围为0～25枚，中位数为0枚，平均数为(1.50±3.406)枚。

将SLN+/SLN分为三类，分别为SLN+/SLN小于0.5为一类，共51例，占比45.9%(51/111)；SLN+/SLN≥0.5且<1为二类，共34例，占比30.6%(34/111)；SLN+/SLN=1为三类，共26例，占比23.4%(26/111)；具体见表3。

表3 SLN及NSLN检出情况的单因素分析/例

2.4 NSLN转移状态的临床病理特征单因素分析

对所纳入的临床病理特征进行单因素分析，结果显示nSLN的转移情况与患者年龄、原发肿瘤大小，与淋巴管血管侵犯状况，Ki-67状态、SLN+、SLN-、SLN+/SLN、FN1表达以及Vimentin表达有关(P<0.05)。肿瘤部位、病理类型、病理学分级、多灶性情况、ER状态、PR状态、HER-2状态与nSLN转移状态无显著相关性(P>0.05)。

2.5 多因素分析

将在单因素分析中表现出有统计学差异的因素纳入多因素分析，包括患者年龄、原发肿瘤大小，与淋巴管血管侵犯状况，Ki-67状态、SLN+、SLN-、SLN+/SLN、FN1表达以及Vimentin表达，对以上因素采用二元logistic回归分析，结果显示原发肿瘤大小，FN1以及Vimentin表达，有统计学意义(P<0.05)，结果，说明原发肿瘤大小，FN1(-)及Vimentin(+)是nSLN转移的独立风险因素，具体见表4。

表4 多因素分析的独立风险因素

3 讨论

既往一段时间的临床实践中，对患侧腋窝淋巴结的清扫被视为常规手术治疗，即使术前腋窝表现为阴性，ALND也被认为是不可省略的，以此达到更好的局部控制。然而结果却让人失望，即使已经达到了理论的手术范围，肿瘤的复发和转移仍然常见。临床实践的结果对Halsted的理论提出了质疑。有研究证明，对于早期乳腺癌患者，SLNB对于患者的腋窝的临床分期的效率并不劣于ALND[11-12]。对于此类患者，患者腋窝SLNB可以替代ALND，以避免手术相关并发症。与此同时，随着对乳腺癌疾病发生发展的认识加深，及乳腺外科诊治理念的发展，腋窝手术的范围又提出质疑。在部分行SLNB及后续腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者中，有40%～70%的患者所检出的阳性SLN是腋窝仅有的转移淋巴结[10]，本研究中，SLN表现阳性患者中，nSLN阴性患者占总人数是比例为64.0%，与上述研究相符合，相当于有71例接受了“无效”的ALND，与接受腋窝SLNB的患者相比，这些患者的无病生存期，死亡率无显著差异，但并发症(水肿、手臂麻木等)较多，生活质量下降[13]。因此，从肿瘤分期的和肿瘤预后的角度，从部分SLN阳性的乳腺癌患者中，将nSLN转移高危及低危患者进行区分，以避免无效的ALND是十分有意义的。

有研究表明原发肿瘤大，淋巴管血管癌栓阳性，激素受体状态阴性，Ki-67增殖指数高，阳性SLN数量多及SLN+/SLN比例高是SLN阳性早期乳腺癌患者nSLN转移的风险因素[14-16]。但由于实验设计及入组人群的差异，目前对nSLN转移的预测因素尚未达成一致意见[14]。在本研究中，使用单因素分析发现：患者年龄、原发肿瘤的大小，与淋巴管血管侵犯状况，Ki-67状态、SLN转移阳性数(SLN+)、SLN转移阴性数(SLN-)、SLN转移阳性数占SLN总数的比例(SLN+/SLN)、FN1表达情况以及Vimentin表达情况在nSLN的是否转移两组间有统计学差异，但是，在多因素分析中，仅有原发肿瘤的大小，FN1表达情况以及Vimentin表达情况是nSLN转移的独立风险因素。

本研究纳入111例患者中，原发肿瘤大小(肿瘤最大径)范围为1.0～5.0 cm，中位数为2.5 cm，平均大小为(2.71±0.93)cm；原发肿瘤直径愈大，肿瘤负荷愈大，腋窝淋巴结愈容易发生转移[17]；既往研究也显示，原发肿瘤大小是SLN 阳性早期乳腺癌患者发生nSLN 转移的独立风险因素[18]，在本研究中，随着肿瘤直接每增加1厘米，nSLN淋巴转移风险增加3.212倍；支持肿瘤负荷大是nSLN 转移的独立风险因素的既往研究结论。

FN1作为一种参与细胞信号传导的糖蛋白，在细胞一细胞黏附、细胞迁移、发生分化和恶变中起到重要作用[19]，上皮肿瘤的上皮一间质转化(epithelial mesenchymal transformation，EMT)与癌细胞向周围微环境的进展和侵袭以及化学抗性表型有关，在EMT过程中上皮癌细胞中上调的FN l已被用作检测癌症EMT表型的间充质标记物[20]，且FN1在多种恶性肿瘤，例如结直肠癌、宫颈癌、卵巢癌的形成和发展过程中扮演重要角色，但FN1在乳腺癌的发生、发展、转移机制所发挥的作用尚不明确[21-24]。本研究通过纳入FN1阴性患者共62例，占比55.9%(62/111)；FN1阳性患者共49例，占比44.1%(49/111)，通过FN1的表达情况，发现在单因素分析及多因素分析中，FN1的表达情况与SLN阳性的早期乳腺癌患者nSLN的转移状态显著相关，是SLN阳性早期乳乳腺癌非前哨淋巴结转移的独立风险因素；FN1低表达(-)患者是FN1高表达(+)患者nSLN转移风险的4.543倍。

Vimentin是维持细胞完整性的中间丝，参与细胞迁移、运动和黏附，在癌组织中过表达驱动EMT，最终导致转移并影响预后[25-28]；本研究通过纳入Vimentin(-)患者共67例，占比60.4%(67/111)；Vimentin(+)患者44例，占比39.6%(44/111)；Vimentin的表达情况与SLN阳性的早期乳腺癌患者nSLN的转移状态显著相关，Vimentin高表达(+)患者是Vimentin低表达(-)患者nSLN转移风险的7.937倍。

对SLN阳性患者，预测nSLN转移状态是十分有意义的，与nSLN转移有关的临床病理风险因素需要进一步的分析，本研究通过纳入相关临床病理因素，发现原发肿瘤的大小，FN1表达情况以及Vimentin表达情况是nSLN转移的独立风险因素，为临床相关判断提供依据，同时表明肿瘤负荷，及FN1与Vimentin参与的相关EMT过程可能是nSLN发生转移的风险因素，相关的分子机制值得进一步研究。