付佳 焦红侠

【摘要】目的：讨论为一例急性早幼粒细胞白血病并发高危血小板减少症患者行 PICC 置管的安全性。方法：置管前查血象：PLT 12.0×109/L （正常值：85～303×109/L），提示并发出血的风险为高危风险。术前 PICC- MDT 团队进行置管风险评估，术中采取 P-S- P 模式结合改良版标准化护理措施，预防穿刺点出血，术后输注血小板、密切检测 PLT、 FDP、D-D 的变化预防导管相关并发症。结果： PICC 导管成功置入上腔静脉内，术后穿刺部位仅出现少量渗血，再无其他相关导管并发症，患者无不适，PICC 导管维护良好。结论：对于并发血小板减少症的 APL 患者，在行 PICC 导管置入术前，可无需输注血小板，P-S- P 模式结合改良版标准化护理措施、密切检测 PLT、FDP、D- D 的变化并做好相关护理工作，可降低导管并发症的发生率，确保患者 PICC 导管维护处于良好状态。

【关键词】急性早幼粒细胞白血病;凝血功能障碍;经外周静脉置入中心静脉导管

[中图分类号]R472.9[文献标识码]A[文章编号]2096-5249（2022）01-0175-04

Nursing analysis of a case of acute promyelocytic leukemia complicated with extremely high -risk thrombocytopenia undergoing PICC catheterization

FU Jia 1， JIAO Hong-xia2 （1.DepartmentofGeneral Surgery， Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an Shaanxi 710068， China;2.Department of Hematology， Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an Shaanxi 710068， China）

[Abstract] Objective： To discuss the safety of PICC catheterization in a patient with acute promyelocytic leukemia when the risk of bleeding is extremely high. Methods： Check the blood picture before intubation： PLT 1.0×109/L （normal value：85-303×109/L）. The risk of prompting and issuing blood is extremely high. Multi-dimensional nursing assessments were carried out before operation， P-S-P mode combined with standardized nursing measures were adopted during the operation to prevent bleeding at the puncture point， platelet transfusion after operation， and close monitoring of PLT， FDP， D-D changes to prevent catheter-related complications. Results： The PICC catheter was successfully inserted into the superior vena cava. There was only a small amount of bleeding at the puncture site after the operation. There were no other complications related to the catheter. The patient had no discomfort. The PICC catheter was well maintained. Conclusion： For APL patients with extremely high-risk thrombocytopenia， platelet transfusion is not necessary before PICC catheter placement. The P-S-P mode is combined with modified blunt separation technology， close detection of changes in PLT， FDP， DD， and related nursing care Work can reduce the incidence of catheter complications and ensure that the patient’s PICC catheter is in good condition.

[Key words] Acute promyelocytic leukemia; Coagulation dysfunction; Central venous catheterization via peripheral vein

急性早幼粒細胞白血病（Aculepromyelocyticleukemia，APL），即急性髓系白血病（AML）M3型，多数患者具有 t （15;17）（q22;q12）染色体易位，形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化和凋亡阻滞，是 APL 发生的主要分子机制。当前常根据 APL 这一独特的遗传学改变，通过分子靶向化学药物治疗该病[1]。而化疗药物常因渗透压高、刺激性大等特征，引起血管不同程度的化学性静脉炎，甚至因液体外渗于皮下造成组织的水肿及坏死[2]。近年来，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）技术被越来越广泛应用于患者的化疗及支持治疗中，避免了患者因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物带来的血管损害，减轻了因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，保证了治疗顺利进行[3] 。APL 患者早期易发生血小板递减[4-5]，且当血小板<100×109 /L 可诊断为血小板减少症;血小板< 20×109/L 有自发性出血的高度危险;血小板< 10×109 /L 则极高度危险。根据美国介入放射学会（SIR）实践标准委员会倡议： PICC 置管前血小板计数至少要维持≥50×109/L，但临床上对于血小板计数<50×109/L 或合并高危血小板减少症的患者，行 PICC 置管的安全性问题，鲜见相关报告。本例为一名合并极高危血小板减少症的 APL 患者，因其病情危重、需输注高危药物，且全身水肿、外周静脉不易显见，行 PICC 置管术来满足治疗需要，现报告如下。

1 病例介绍

患者李某，男性，62岁，因“牙龈出血伴皮肤淤斑1月”于2020年7月 19日入院，经外周血象、骨髓象、细胞化学反应、免疫学检查、染色体基因检测确诊为 APL（高危），合并凝血功能障碍。入院当天查血常规：白细胞计数 WBC 22.48×109/ L，红细胞计数 RBC 2.79×1012/L，血红蛋白测定 HB 90 g/L，血小板计数 PLT 1.0×109/L。护理评估：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 110/70 mmhg。神志清，精神可，轻度贫血貌。颜面、四肢水肿，腹部膨隆，伴多发片状淤斑及多处轻度皮肤缺损。既往有“银屑病”病史7年，长期使用皮炎净，并服用多种药物，具体不详，乙双吗啉不详。给予全反式维甲酸（ATRA）+砷剂+化疗诱导。2020年 7月21日行 PICC 置管术，置管前查血常规及凝血功能：WBC0.83×109/L、PLT1.0×109/L，血浆凝血酶原时间 PT14.8 S，活化部分凝血活酶时间 APTT 52.6 S，凝血酶时间 TT15.2 S，纤维蛋白原 FIB 3.82 g/ L，血浆凝血酶原国际标准化比值 INR 1.19，纤维蛋白（原）降解产物 FDP 87.6 mg/L，血浆 D-二聚体定量 D-D16.43 mg/L。选择巴德公司三向瓣膜4Fr 导管，于右贵要静脉成功置管。置管后，患者除置管穿刺部位有少量渗血，未出现其他导管相关并发症。 PICC 导管为患者提供了安全的静脉通路，保证了诱导治疗的顺利进行。患者诱导治疗结束后，携带PICC 导管出院，嘱患者每周前往门诊进行 PICC 导管维护。

2 护理

2.1 PICC-MDT 团队成员置管前进行风险评估PICC-MDT 团队由我院护理部牵头成立，成员包括 PICC 专科护士、PICC 专科专家组成员，血液科主管医师、责任护士，血管外科医师，放射科技师，

超声医学科医师共同组成。小组成员主要议题：置管风险、风险防范措施。

2.1.1置管风险分析 PICC -MDT 團队成员从患者血常规检验结果、血栓-止血检验结果及外周静脉的条件等方面入手，综合评估患者 PICC 置管的可行性及安全性。①置管前血常规检验结果评估：WBC 0.83×109/L， 明显低于正常范围3.97×109/ L～9.15×109/L;PLT12.0×109/L， 明显低于正常范围 85×109/L～303×109/L，提示发生导管相关性血流感染及穿刺部位出血的风险较高;②血栓-止血检验结果评估：FDP 87.6 mg/L 明显高于正常范围0～5.0 mg/L， D-D 16.43 mg/L 明显高于正常范围0～0.59 mg/L，提示机体纤溶亢进、高凝状态，患者有发生血栓、DIC 的风险，而其余血栓-止血检验指标：PT14.8 S、APTT52.6 S、TT15.2 S、Fg3.82 g/L、 INR1.19，数值均在正常范围内;③血管解剖结构评估：在超声引导下观察患者右上臂血管解剖结构，贵要静脉较肱静脉粗直，可作为首选置管静脉。

2.1.2开展关于是否预防性输注血小板的研讨分

析责任护士表示，患者血小板 PLT12.0×109/L，发生出血的风险为高危。PICC 专科护士表示，PICC置管术是一项可行、低风险的护理操作，根据美国介入放射学会（SIR）实践标准委员会倡议：PICC 置管前血小板计数至少要维持≥50×109/L 或血浆凝血酶原国际标准化比值 INR>2。然而近期不少研究表明，伴有严重血小板减少症（PLT<50×109 / L）的癌症患者，即使在 PICC 置管前、置管中、置管后不输注血小板，置入 PICC 导管也是安全的，仅限于少数患者 PICC 穿刺部位有微量渗血[6-7]。因此，本科室 PICC 专科护士建议，可无需输注血小板;最终，主管医生结合患者血象及 PICC 专科护士的循证依据，建议 PICC 置管前可无需输注血小板，介于患者安全考虑，置管后可适量输注血小板，预防穿刺点出血。

2.2 PICC 置管中采用 P-S-P 模式结合改良版标准化护理措施因术前患者血小板计数值为12.0×109/L，发生出血的风险为高危，介于安全性的考虑，术中采用 P-S-P 模式进行双次按压止血。 Pressing-Spraying-Pressing 模式，即 P-S-P 模式，是我科近年来预防穿刺部位出血所采用的的有效方法，该模式采用局部按压+喷洒凝血酶+局部按压的方式，局部按压是最好的止血方法[6]，此外凝血酶粉与穿刺部位直接接触，可有效促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而使凝聚的纤维蛋白作为止血栓子堵塞血管破溃处，起到止血的作用[8]。此外，在 PICC 传统标准化护理的基础上，使用藻酸盐敷料替代小方纱，藻酸盐敷料与伤口渗液接触后，可形成柔软凝胶，为伤口愈合提供理想的湿润环境，促进伤口愈合并缓解伤口疼痛[9-11]。具体护理措施如下：①置管前穿刺侧肢体皮肤、血管评估：PICC 置管首选右上肢贵要静脉作为预穿刺静脉，超声查看右上肢预穿刺区域中度水肿，与正常皮肤下血管超声成像比较，水肿状态下血管成像较为模糊且易滑动，为保证穿刺顺利，可通过右手食指、中指、无名指深度按压固定预穿刺区域皮肤，使预穿刺血管充分显露，超声确定预穿刺点及预穿刺静脉内径及走形，油性黑笔标记预穿刺点。②体位与测量：协助患者取舒适卧位，右侧手臂外展与躯体纵轴呈90°、肘窝上10 cm 测量上臂围，上臂上三分之一处绑扎止血带，左手持超声探头，右手食指、中指、无名指深度按压固定预穿刺区域皮肤，使预穿刺血管充分显露，超声确定预穿刺点及预穿刺静脉内径及走形，油性黑笔标记预穿刺点。测量预穿刺点至右胸锁关节再向下反折至于胸骨角齐平的第二肋下缘长度，作为导管预置入长度。③整臂皮肤消毒：以穿刺点为中心，75%酒精顺、逆、顺时针清洁皮肤三次、葡萄糖酸氯已定消毒皮肤三次。④最大化的建立无菌屏障：患者戴口罩和帽子。置管护士及助手均穿戴无菌帽、口罩、隔离衣、无粉手套。⑤结合 P-S-P 模式预防穿刺部位出血：置管护士在超声引导下行右侧贵要静脉穿刺术，穿刺成功后，送入导丝，撤出穿刺针，穿刺点出血较多，因局部压迫止血是最理想的预防出血的方法[6]，使用无菌纱布局部压迫10 min 后血止，扩皮、送入血管鞘、撤出鞘芯后缓慢送入导管至测量长度，修剪导管，安装减压套筒及正压输液接头。穿刺点处喷洒凝血酶粉剂，藻酸盐水胶体敷料双对折后覆盖穿刺点，外用透明敷料固定。透明敷料外穿刺点上方垫32层小方纱，外用压脉带固定按压，根据穿刺点出血情况适当调整按压时间及按压强度。行床旁胸部拍片检查，确定 PICC 导管尖端位置。

2.3 PICC 置管后护理根据患者疾病特点、临床表现、置管前的血常规及血栓-止血指标检测，置管后患者发生导管相关性血流感染、穿刺部位出血、血栓、DIC 的风险较高。①预防出血：在 PICC导管置入术后，遵医嘱给予200 mL 血小板静脉输注。②密切监测患者血常规检验指标、血栓-止血检验指标的变化：尤其是 PLT、FDP、D-D 的变化，术后第3 d：PLT 21×109/ L、FDP 20.03 mg/L、D-D 5.7 mg/L;术后第6 d：PLT 28×109 / L、FDP 12.03 mg/L、D-D 3.1 mg/L。结果提示患者的出凝血功能持续改善，发生出血、DIC 风险明显降低。术后第3d 及第6 d 较术前相比，FDP、D-D 的浓度均有所降低，呈现逐渐趋于正常范围的趋势。FDP 与 D-D 常被作为判断患者是否发生纤维蛋白血栓的重要检测指标[12-13]。當 FDP 与 D-D 均在正常范围内时，可基本排除发生静脉血栓的风险。当怀疑复发 DVT 时，若 FDP、 D-D 检测结果正常，即排除复发 DVT 的可能性。若两者浓度均超过正常范围且呈逐渐升高趋势时，则体内有可能形成血栓。简而言之，对患者进行 FDP 与 D-D 的动态检测，能及时预防血栓的发生，有助于患者病情的治疗与评估[14-16]。③科室PICC 专科护士术后工作重点：对患者及照顾着进行个体化的健康指导，告知患者避免置管侧肢体负重及剧烈运动，可以进行日常生活的正常活动、适当的肢体锻炼（如在病情允许情况下反复的松、握拳动作）和补充足够的水分。每日观察穿刺点及周围皮肤的状态，按时进行导管维护。④科室静疗责任护士术后工作重点：在应用 PICC 导管进行静脉输液、输血治疗前后 ， 严格执行手卫生和无菌技术操作原则，输液接头的消毒是预防导管相关性血流感染的关键因素之一[17-19]。输注血制品、脂肪乳剂、有配伍禁忌的治疗药物时，输注前后应充分冲洗导管，持续输注高浓度营养液时，每4 h 生理盐水20～40 mL 脉冲式冲洗导管以预防血栓性、药物性堵管。

3 小结

在本次案例中，患者未出现 PICC 相关并发症，除与 PICC 置管术是低风险的操作有关外，还与置管护士、静疗责任护士的专业性有密切的关系。目前关于 PICC 置管前血常规及凝血-纤溶指标的安全范围还没有明确界定，还需要收集更多的临床数据探究和分析。

综上所述，对于急性早幼粒细胞白血病并发极高危血小板减少症的患者，当其发生出血和/或血栓风险较高时，PICC 是一项可行、低风险的护理操作，在行 PICC 导管置入术前，可无需输注血小板，多维度护理评估、采用 P-S-P 模式结合改良版标准化护理措施可有效预防穿刺部位出血，满足患者因迫切治疗需要对行 PICC 置管术的需求。在行 PICC 导管置入术后，及时输注血小板、密切检测 PLT、FDP、 D-D 的变化并做好相关护理工作，可降低导管并发症的发生率，确保患者的生命安全。

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基金项目：国家自然科学基金委员会青年项目（编号：81803341）;陕西省人民医院2019年护理科研项目（编号：2019 hL-9）

通信作者：焦红侠，女，主管护师，陕西人民医院普外一科。E-mail： jhxfj7393@126.com

（收稿日期：2021-6-23 接受日期：2021-7-29）