刘贞贞，崔建梅，杨 静，储继中，梁志强

（1.中北大学 体育学院，山西 太原 030051；2.阜阳市第七人民医院，安徽 阜阳 236052）

前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）与运动中旋转、跳跃和改变方向的动作密切相关，起着稳定膝关节的重要作用，每年超过25 万人发生ACL 损伤，约占所有韧带损伤的50%， 每年每100 万人中的发病率约为300 人， 年轻运动员ACL 破裂的发生率在8 万至25 万之间， 并且每年约有12 万人在关节镜下行前交叉韧带重建 （Anterior cruciate ligament repair，ACLR）手术［1-2］。 因此，前交叉韧带修复术后的康复，是运动医学领域亟需解决的问题之一。 ACLR 术后的初始阶段，要进行支具固定和限制患膝活动，加之术后疼痛、肿胀和神经肌肉控制能力丧失等问题，易导致患者膝关节纤维化、周围肌肉萎缩和软组织粘连，严重者并发关节僵硬和挛缩，以致丧失膝关节功能恢复的机会［3］。 关节纤维化是与健侧膝关节相比，损失超过15°或15°以上的屈曲或伸展活动度，是ACLR 术后常见和具有潜在破坏性的并发症， 据报道其发生率为2%至35%，给患者的生活带来了严重的影响和不便［4］。Manunta 等［5］对51 名患者进行关节镜下滑膜活检发现，关节僵硬患者关节镜下可见胶原蛋白、 层粘连蛋白和纤连蛋白等其他大分子和未成熟弹性纤维的增加， 导致成纤维细胞增殖， 纤维组织退化，穹窿水平组织粘连增生，关节内纤维化，限制关节运动。 因此ACLR 术后的康复对患者正常膝关节功能的恢复和运动功能的重建都起着至关重要的作用。 针灸治疗作为我国国粹，在治疗韧带损伤方面疗效确切。 黄春荣等［6］研究表明，ACLR 后尽早介入针灸，能促进膝关节功能在最大限度内的恢复。 并且肖恒等［7］研究也表明，针灸能够有效缓解ACLR 术后患者膝关节的疼痛、肿胀，改善膝关节活动度和提高膝关节功能，有助于促进膝关节活动功能恢复。 关节松动术与我国传统医学中的推拿术类似，近20 年来在临床康复领域迅速发展，主要应用于治疗疾病和损伤所导致的关节疼痛和功能障碍。范利等［8］研究表明， 关节松动术能大幅度改善ACLR 后患者膝关节的主动屈曲活动度和运动功能。此外，钱苏［9］研究发现，关节松动术联合持续性被动运动， 可明显促进膝关节功能的康复，为ACLR 术后的康复治疗提供了新思路。 基于上述文献可知，关节松动术联合针灸治疗对ACL 损伤患者的术后康复可能会有更加积极的促进作用。 因此，本研究采用关节松动术结合针灸治疗对20 名ACLR 术后患者进行康复干预，以探究关节松动术联合针灸治疗对ACL 损伤患者术后疼痛、肿胀、活动度和膝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年7 月～2021 年10 月阜阳市第七人民医院康复科收治的20 例ACLR 术后患者为研究对象，随机分为针灸组（n=10）和联合组（n=10）。 纳入标准如下：①MRI 下诊断为ACL 断裂并在关节镜下行ACLR 术； ②移植物均选用半腱肌腱和股薄肌腱者；③病程在1 周至6 周；④年龄在20 岁至50岁之间者；⑤患膝僵硬，最大主动活动度＜90°；⑥患者及家属愿意全程配合治疗和后期的随访检查并签署知情同意书。

排除标准如下：①膝关节存在开放性伤口者；②合并有侧副韧带损伤、半月板损伤、交叉韧带损伤或骨折者；③合并神经、血管损伤和其它膝关节疾病者；④ACL 二次损伤者；⑤术后伤口感染和并发症严重者；⑥晕针不愿意配合针灸者；⑦妊娠期妇性和有精神类障碍者；⑧有严重肝肾功能疾病、心脑血管疾病、循环系统疾病、神经系统疾病和呼吸系统疾病者。 患者的年龄、体重和病程等一般情况比较差异无统计学意义（p＞0.05），见表1。

表1 患者一般情况比较

1.2 方法

针灸组和联合组的患者均在关节镜下行ACLR 术， 术后给予非甾体抗炎药、运动疗法、物理因子疗法和冰敷等常规康复治疗。 在此基础上，针灸组给予针灸治疗，联合组给予针灸治疗加关节松动术。

1.2.1 前交叉韧带修复术

患者屈膝90°，胫骨结节内侧纵行切开约5cm，暴露鹅掌腱，分离后用取腱器取出半腱肌腱，长约32cm，股薄肌腱，长约30cm，将半腱肌腱折成3 段，股薄肌腱折成两段。 2 号爱惜邦编织线编织半腱肌腱和股薄肌腱两端2cm， 清理前交叉韧带股骨部分残端，暴露髁间窝外侧壁后缘，施乐辉公司点对点瞄准器定位胫骨止点，定位器为55°，8mm 直径钻钻孔，前内入路内下附加入路定位股骨止点，10 点位，4.5mm 钻钻透股骨外侧皮质，粗骨道长约30mm，骨道全场46mm，用可调节End-Button，长导引克针引导肌腱进入骨道，EndButton 出股骨股道后翻转固定，检查屈伸时移植物无松动，前方和外侧无撞击，30°拉紧移植物，后推应力下重建韧带下止点胫骨骨道，可吸收挤压螺钉加强固定，查拉赫曼试验阴性（Lachman test（-））和前抽屉试验阴性（Anterior Drawer test（-）），缝合伤口，加压包扎，佩戴膝关节支具。

1.2.2 术后康复方案

1）常规康复治疗

针灸组和联合组的患者均进行ACLR 术后常规康复治疗，上午1 次，每周6 次，4 周一个疗程。 根据每位患者病程所处的治疗阶段，对患者进行有针对性的常规术后康复治疗。 第一阶段（术后0～1 周）：踝泵运动，10min 为一组，每天5 组；股四头肌和腘绳肌的等长收缩训练，保持6s，放松4s，每天200次；直腿抬高训练，每组10 个，每天20 组；双拐患膝不负重行走练习，每次15～20min，每日2～3 次。 侧抬腿和后抬腿练习，每组10 个，每天10 组；本体感觉训练、平衡训练和健侧单拐行走练习并逐步过渡至单足站立练习。 第二阶段 （术后2～3周）：继续上述训练，开始抗阻训练和关节活动度训练。 第三阶段（术后4～6 周）：继续上述训练，开始抱膝屈曲训练、前后侧跨步训练和靠墙静蹲训练。 第四阶段（术后6～12 周）：继续上述训练并通过改变练习的速度、 时间和负荷量来提高练习的强度和难度； 平衡训练由最初的单腿站立练习过渡到闭眼平衡训练和不稳定性平衡训练； 运动员开始进行小强度专项功能测试训练。 同时配合微波、中频和超声波等物理因子治疗。

2）针灸治疗

针灸组和联合组的患者均进行针灸治疗，下午1 次，每次15～20min，每周6 次，4 周一个疗程。 患者仰卧位，中医师对穴位进行严格消毒后， 采用华佗牌一次性无菌针灸针针刺阿是穴（痛点）、三阴交（小腿内侧，内踝尖上3 寸，胫骨内侧缘后际）、伏兔（股前区，髌底上6 寸，髂前上棘与髌底外侧端的连线上）、足三里（小腿前外侧，犊鼻与解溪连线下3 寸）、梁丘（股前区，髌底上2 寸，股外侧肌与股直肌肌腱之间）、阴陵泉（小腿内侧，胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中）、阳陵泉（小腿外侧，腓骨头前下方凹陷中）、血海（股前区，髌底内侧端上2 寸，股内侧肌隆起处）、犊鼻（膝前区，髌韧带外侧凹陷中）、内膝眼（髌韧带内侧凹陷处中央）、太冲（足背第1、第2跖骨间，跖骨底结合部前方凹陷中）等穴位。 见图1。 所以患者均由同一名中医师实施针灸， 针灸治疗过程确保患膝手术部位的无菌环境，避免伤口感染。 针灸治疗后，嘱患者在治疗床上休息2～3min。

图1 ACL 针灸穴位图

3）关节松动术

仅联合组患者进行关节松动术治疗， 每天1 次， 下午进行，每次30min，每周6 次，4 周一个疗程。 治疗师根据每位患者膝关节的具体情况， 采用不同级别的手法松动髌股关节和胫股关节，1、2 级手法缓解疼痛，3 级手法适用于治疗关节粘连和关节挛缩，4 级手法改善关节僵硬。①胫股关节长轴牵引：患者坐位，治疗师握住患者小腿远端，沿胫骨长轴向尾端牵拉小腿，见图2（a）；②胫股关节后前向和后前向滑动：患者仰卧位，下肢屈曲，治疗师用大腿固定患者足步，双手握住小腿近端，拇指放在髌骨下缘胫骨结节处，四指放在腘窝后方，上肢伸直，分别向前方和向后方推动髌骨，见图2（b）；③胫股关节侧方滑动：患者仰卧位，治疗师面向患者站立，双手托起患肢，内侧手掌心向外放在小腿近端内侧， 外侧手掌心向内放在大腿远端外侧，外侧手固定，内侧手向外推动胫骨，见图2（c）；④髌股关节分离牵引：患者仰卧，稍屈膝，治疗师双手拇指与食指分别放置在髌骨两侧，握住髌骨，同时向上抬起，见图2（d）；⑤髌股关节侧方滑动：患者仰卧，稍屈膝，治疗师双手拇指放在髌骨侧方，食指放在髌骨侧方的另一方，向左右方向推动髌骨，见图2（e）；⑥髌股关节上下滑动：患者仰卧，稍屈膝，向上滑动时，治疗师双手拇指放在髌骨下方，其余四指放在髌骨两侧，向上推动髌骨，向下滑动时，双手拇指放在髌骨上方，向下推动髌骨，见图2（f）。 治疗时，手法操作应到关节活动度受限处，超过僵硬点但手法平衡有节奏，持续30～60min，疼痛达痛点但不超过痛点；治疗后，患膝轻微疼痛为正常反应，若24h后疼痛仍不减轻甚至增加则说明治疗强度过大或持续时间过长。

图2 关节松动术演示说明

1.3 疗效评价

1.3.1 膝关节活动度（Joint range of motion， ROM）

选用美国骨科学会关节运动委员会推荐的测量方法，测量患膝的最大主动屈曲角度， 测量工具为F-JDC 多功能关节测量尺，测量时患者俯卧位，髋膝关节伸展位，轴心为腓骨小头，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行，患者主动屈曲膝关节，记录其在矢状面内运动的最大范围，单位为度（°）。 如图3。

图3 膝关节活动度测量演示

1.3.2 膝关节肿胀程度

膝关节肿胀指数=（患膝围度-健膝围度）/健膝围度×100%，测量时，患者立位，大腿肌肉放松，体重平均分配，皮尺经髌骨中点测量患者健侧和患侧的膝关节围度。

1.3.3 采用视觉模拟量表法（VAS）

VAS 由一条100mm 的直线构成，两端分别为“无痛”（0）和“可想象的极痛”（100mm）。 患者根据其自发主观疼痛感受，用记号笔在直线上划出与其疼痛强度相符合的某点， 从 “无痛”端到记号点间的距离即为疼痛评分分数。

1.3.4 Lysholm 膝关节评分

Lysholm 膝关节评分标准由Lysholm 和Gillqui 于1982 年创办，其可靠性、有效性和敏感性已被国际文献所证实［10］。 该评分系统有8 个问题组成， 包括疼痛 （25 分）、 不安定度（25分）、闭锁感（15 分）、肿胀度（10 分）、跛行（5 分）、楼梯攀爬（10分）、蹲姿（5 分）和使用支撑物（5 分），总分为100 分，＜65 分为差、65～84 为尚可、85～94 为良好、＞90 分为优秀。

1.4 统计分析

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析，所有实验数据均采用（±SD）表示，符合正态分布的计量资料采用独立样本T 检验进行组间 （对照组和实验组） 同一时间段膝关节活动度、VAS 评分、 膝关节肿胀程度和Lysholm 膝关节评分的比较； 采用单因素重复测量方差分析进行组内不同时间点患者的膝关节活动度、VAS 评分、膝关节肿胀程度和Lysholm 膝关节评分的变化， 如有统计学差异则进一步进行LSD 做两两比较，以p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节屈曲活动度

单因素重复测量方差分析显示， 时间对联合组患者的膝关节屈曲ROM 值也有统计学差异（F=283.643，p=0.000），与治疗前（40.80±3.39）比较，联合治疗组第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节屈曲ROM 值均显著增加 （p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）； 与 第1 周 膝 关 节 屈 曲ROM 值（51.50±4.60）比较，联合组第2、3、4 和第12 周随访ROM 值均显著增加（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第2 周膝关节屈曲ROM 值（60.70±4.37）比较，联合组第3、4 和第12 周随访ROM 值均显著增加（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节屈曲ROM 值（68.50±5.08）比较，联合组第4 周和第12周随访ROM 值均显著增加（p=0.000，p=0.000）；与第4 周膝关节屈曲ROM 值（80.40±5.02）比较，联合组第12 周随访ROM值（100.60±6.40）均显著增加（p=0.000）。 时间对针灸组患者的膝关节屈曲ROM 值也有统计学差异（F=113.652，p=0.000）。与治疗前（41.00±3.56）比较，针灸组第1、2、3、4 周和第12 周随访 膝 关 节 屈 曲ROM 值 均 显 著 增 加 （p=0.013，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）； 与 第1 周 膝 关 节 屈 曲ROM 值（46.40±3.41）比较，针灸组第2、3、4 和第12 周随访ROM 值均显著增加（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第2 周膝关节屈曲ROM 值（53.30±3.77）比较，针灸组第3、4 和第12 周随访ROM 值均显著增加（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节屈曲ROM 值（69.40±4.79）比较，针灸组第4 周和第12周随访ROM 值均显著增加（p=0.000，p=0.000）；与第4 周膝关节屈曲ROM 值（85.20±6.03）比较，针灸组第12 周随访ROM值（100.60±6.40）显著增加（p=0.000）。

关节松动术联合针灸治疗干预前2 组患者的膝关节屈曲ROM 值无统计学差异（p＞0.05），干预后与针灸组比较，联合组患者第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节屈曲ROM 值显著增加（p=0.011，p=0.001，p=0.001，p=0.000，p=0.000）。 见表2。

表2 两组患者的膝关节屈曲角度结果（±S）

表2 两组患者的膝关节屈曲角度结果（±S）

注：*p＜0.01，**p＜0.05，组内前、后比较；#p＜0.01，##p＜0.05，针灸组与联合组同时点比较；下表同

?

2.2 膝关节肿胀指数

单因素重复测量方差分析显示， 时间对联合组患者的膝关节肿胀指数有统计学差异（F=1269.654，p=0.000），与治疗前（16.06±1.06）比较，联合组第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节肿胀指数均显著减小 （p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第1 周膝关节肿胀指数（14.21±1.10）比较，联合组第2、3、4 周和第12 周随访膝关节肿胀指数均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）； 与第2 周膝关节肿胀指数（12.07±1.10）比较，联合组第3、4 和第12 周随访肿胀指数均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节肿胀指数（8.25±1.17）比较，联合组第4 周和第12 周随访膝关节肿胀指数均显著减小（p=0.000，p=0.000）；与第4 周膝关节肿胀指数（4.39±1.16）比较，联合组第12 周随访膝关节肿胀指数（1.44±0.40）均显著减小（p=0.000）。 时间对针灸组患者的膝关节肿胀指数也有统计学差异（F=989.557，p=0.000），与治疗前（16.12±0.79）比较，针灸组第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节肿胀指数均显著减小 （p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第1 周膝关节肿胀指数（15.04±0.99）比较，针灸组第2、3、4 周和第12 周随访膝关节肿胀指数均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）； 与第2 周膝关节肿胀指数（13.90±1.01）比较，针灸组第3、4 和第12 周随访肿胀指数均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节肿胀指数（11.11±1.11）比较，针灸组第4 周和第12 周随访膝关节肿胀指数均显著减小（p=0.000，p=0.000）；与第4 周膝关节肿胀指数（7.82±1.25）比较，针灸组第12 周随访膝关节肿胀指数（2.49±0.79）显著减小（p=0.000）。

关节松动术联合针灸治疗干预前2 组患者的膝关节肿胀指数无统计学差异（p＞0.05），干预后，第1 周针灸组和实验组的膝关节肿胀指数无统计学差异（p=0.077），但第2、3、4 周和第12 周随访联合组的膝关节肿胀指数较针灸针显著减小（p=0.001，p=0.000，p=0.000，p=0.001）。 见表3。

表3 两组患者的膝关节肿胀指数结果（±S）

表3 两组患者的膝关节肿胀指数结果（±S）

?

2.3 VAS 评分

单因素重复测量方差分析显示， 时间对联合组患者的膝关节VAS 值有统计学差异 （F=891.310，p=0.000）， 与治疗前（6.38±0.64） 比较， 第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节VAS值均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第1 周膝关节VAS 值（4.44±0.48）比较，联合组第2、3、4 周和第12 周随访膝关节VAS 值均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第2 周膝关节VAS 值（3.23±0.53）比较，联合组第3、4 周和第12 周随访膝关节VAS 值均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节VAS 值（2.45±0.63）比较，联合组第4 周和第12 周随访膝关节VAS 值均显著减小 （p=0.000，p=0.000）； 与第4 周膝关节VAS 值 （1.26±0.56）比较，联合组第12 周随访膝关节VAS 值（0.53±0.39）显著减小（p=0.000）。时间对针灸组患者的膝关节VAS 值也有统计学差异（F=351.499，p=0.000），与治疗前（6.41±0.55）比较，针灸组第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节VAS 值均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第1 周膝关节VAS 值（5.32±0.68）比较，针灸组第2、3、4 周和第12 周随访膝关节VAS 值均显著减小 （p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第2 周膝关节VAS 值（4.37±0.71）比较，针灸组第3、4 周和第12 周随访膝关节VAS 值均显著减小（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节VAS 值（3.65±0.70）比较，针灸组第4 周和第12 周随访膝关节VAS 值均显著减小 （p=0.000，p=0.000）；与第4 周膝关节VAS 值（2.70±0.77）比较，联合组第12 周随访膝关节VAS 值 （2.70±0.77） 显著减小 （p=0.000）。

关节松动术联合针灸治疗干预前2 组患者的VAS 值无统计学差异（p＞0.05），干预后与针灸组比较，联合组患者第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节VAS 值显著减小（p=0.004，p=0.001，p=0.001，p=0.000，p=0.004）。 见表4。

表4 两组患者的VAS 评分结果（±S）

表4 两组患者的VAS 评分结果（±S）

?

2.4 Lysholm 膝关节评分

单因素重复测量方差分析显示， 时间对联合组患者的膝关节Lysholm 值有统计学差异（F=797.855，p=0.000），与治疗前（15.40±1.51）比较，联合组第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加 （p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第1 周膝关节Lysholm 值（24.90±3.18）比较，联合组第2、3、4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加（p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第2 周膝关节Lysholm 值（33.70±3.27）比较，联合组第3、4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节Lysholm 值（44.20±4.08）比较，联合组第4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加 （p=0.000，p=0.000）；与第4 周膝关节Lysholm 值（54.20±4.57）比较，联合组第12 周膝关节Lysholm 值（77.50±4.88）显著增加（p=0.000）。时间对针灸组患者的膝关节Lysholm 值也有统计学差异 （F=647.617，p=0.000），与治疗前（15.50±1.58）比较，针灸组第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加 （p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）； 与第1 周膝关节Lysholm 值（21.30±2.87）比较，针灸组第2、3、4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加 （p=0.000，p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第2 周膝关节Lysholm 值（28.40±2.55）比较，针灸组第3、4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加（p=0.000，p=0.000，p=0.000）；与第3 周膝关节Lysholm 值（35.90±2.47）比较，针灸组第4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值均显著增加 （p=0.000，p=0.000）； 与第4 周膝关节Lysholm 值（44.80±3.29）比较，针灸组第12 周膝关节Lysholm 值（69.30±3.68）显著增加（p=0.000）。

关节松动术联合针灸治疗干预前2 组患者的Lysholm 值无统计学差异（p＞0.05），干预后与针灸组比较，联合组患者第1、2、3、4 周和第12 周随访膝关节Lysholm 值显著增加 （p=0.016，p=0.001，p=0.000，p=0.000，p=0.000）。 见表5。

表5 两组患者的Lysholm 膝关节评分结果（±S）

表5 两组患者的Lysholm 膝关节评分结果（±S）

?

3 讨论

中医学认为，ACL 损伤，属于“伤筋”，《说文》曰：“筋……从力从肉从竹。竹也，物之多筋者。”，阐述了“筋”的概念，即全身各处的软组织、肌腱和韧带。ACLR 术后常气血运行受阻，筋肉失养，膝关节局部血瘀气滞，不通则痛，不散则肿，因此患者术后常伴有肿胀、疼痛症状。 针灸的局部配穴能通经活络、活血理气，消炎止痛，伏兔和犊鼻同属足阳明胃经之腧穴，两者配伍髀关、阳陵泉和足三里，可生化津液、濡养筋骨、通络活血、行血运气、消肿止痛；内膝眼属经外奇穴，配伍梁丘、血海，阴陵泉、足三里可治疗膝肿痛和膝关节炎［11］。 神科学领域的相关研究已证实穴位的感受器分为主要在肌肉、 筋膜和骨膜等处，针刺刺激在感受器处产生神经冲动，神经冲动通过外周传入神经从脊髓传到人类高级神经中枢中脑，兴奋5-羟色胺神经元，以抑制脊髓水平和丘脑水平疼痛浅感觉的传递，从而达到镇痛效果［12］。 Bocun 等［13］研究表明，针灸治疗能抑制MCP1/CCR2 轴、下调软骨和滑膜组织中的炎症因子和神经生长因子（NGF），降低患者的疼痛域值，防止软骨退变，其机制涉及趋化因子和NGF 通路。 并且张平［14］研究也发现，针灸能降低肩袖损伤患者血清中的血清C-反应蛋白和肿瘤坏死因子-α。

此外， 关节松动术作为治疗运动器官疾病最有效的治疗手段，是治疗师根据生物力学原理和凹凸定理，在关节活动可动范围内，通过对膝关节面施加微小活动，完成的膝关节内部股骨、 胫骨和髌骨间较大幅度的活动， 以促进患膝关节液流动，增加患膝周围软组织的伸展性，达到缓解疼痛和改善僵硬的目的，其手包括分离、牵引、滑动、旋转、摆动和滚动。 陈建教授［15］在运动康复技术学一书中指出，关节松动术的Ⅲ、Ⅳ级手法的力学作用能分离关节囊内粘连，增加关节腔容积，减轻关节面之间的相互磨损，促进关节液流动，增加关节软骨和半月板无血管区的营养，防止因活动减少引起的关节退变，同时还能抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。 并且郑宽广等［16］对53 例肩周炎患者进行6 个月关节松动术干预，并采用酶联免疫吸附法检测患者清晨空腹血，结果显示，关节松动术能显著降低肩周炎患者的肿瘤坏死因子-α， 减轻患肩的炎症反应。

本研究结果发现，与单独针灸治疗相比，经过4 周关节松动术联合针灸治疗干预和12 周的随访，实验组患者第1、2、3、4 周和第12 周随访的膝关节肿胀指数和VAS 疼痛评分明显减小，膝关节主动屈曲ROM 和Lysholm 膝关节功能评分明显增加。 然而，目前关于关节松动术联合针灸治疗能更有效的减轻ACLR 术后膝关节疼痛、 肿胀和增强膝关节功能的具体机制还不清楚，这可能是由于：①关节松动术搭配针灸治疗可刺激远端经络腧穴和力学感受器， 抑制疼痛感觉器， 提高疼痛阀，同时调节全身气血，疏通经络，抑制脊和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，达到缓解疼痛和治疗下肢痿证的作用［17-18］；②关节松动术搭配针灸治疗能刺激局部淋巴管及毛细血管增生，改善患膝的血液循环和淋巴循环，增加关节软骨和半月板无血管区的营养，促进术后组织修复，进而减轻关节松解术给患膝带来的疼痛和肿胀［19-21］；③两者协同能更有效的调节患膝关节内的白细胞介素-1β、转化生长因子-β1、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 和超敏C 反应蛋白，减低膝关节的炎症反应， 减轻患膝关节的肿胀程度， 可预防术后并发症膝关节炎。 因此，关节松动术联合针灸治疗促进ACLR 术后膝关节功能恢复的具体机制需进一步研究。

4 小结

综上所述， 关节松动术联合针灸能显著改善ACLR 术后的膝关节屈曲幅度， 膝关节肿胀指数、Lysholm 膝关节评分和VAS 评分。因此，关节松动术结合针灸治疗可作为ACLR 术后康复的优选保守治疗方案。 但本研究有很多不足之处：①样本量小，可能会导致Ⅱ型错误；②为保证研究的单一变量，未采取任何措施减轻实验组针刺后的疼痛， 排除针刺后疼痛对实验组VAS 测量的影响；③因单病种医保金额限制，干预时间短、后期随访次数少、缺乏长期数据。 未来，我们仍需要更长期的随访、 更大的样本量和更具有前瞻性设计的研究来进一步证实本研究中发现的结果。