周圣虎，陈家起，高奎亭，杨继星

（南京师范大学 体育科学学院，江苏 南京 210023）

自2008 年我国首次开展健康中国研究以来，政府陆续发布了《“健康中国2020”战略研究报告》《“健康中国2030”规划纲要》《关于实施健康中国行动的意见》等诸多文件，依据这些文件政策，国内诸多学者、专家开始了关于体医融合的研究，并且自2016 年起国内各类期刊、论文库中也相继出现了该领域研究的成果， 愈发倡导加强体医融合和促进非医疗健康干预，全方位、全周期保障生命健康。 然而，当前体医融合在一定程度上呈现彼此分离、各自为政的状态，并存在多重融合阻力与困难。 从国家基金立项、学位与期刊论文等方面对体医融合研究现状进行大量的文献梳理， 发现关于体医融合的研究主题大都集中在运动处方、健康干预与人才培养等方面；融合困境表现为体制机制与保障体系等缺乏完善； 具体路径主要围绕社会共生、传统养生理论，以及借鉴民族传统体育与中医融合的历史经验和域外经验等方面来进行建构［1］。 然而，其中针对体医利益问题的研究大都一笔带过， 认为体育的非医疗健康干预势必会打破原有的利益格局， 医疗部门必定会延缓融合的出现，因而对于融合表现出被动接受的状态，但其背后存在的机制却无人研究。 缓解体医之间的利益冲突问题难道不会打破融合阻碍吗？ 将从利益层面展开研究。

1 博弈论与体医融合利益冲突问题研究的契合性

博弈论又称对策论是研究具有竞争性质现象的理论与方法［2］，是指在一定条件的制约下多个个体或组织根据对局情况采取相应措施的理论，最初是以数理模型为存在形态，后发展为经济学中最具影响力的分支学科［3］。 博弈需要具备博弈人、可供选择的行动策略与所获收益3 个要素， 即只要存在能够独立决策并通过衡量己方利益得失进而选择行动方案的个人或组织，都可借助博弈理论进行分析。 另外，参与博弈的人都是理性的这一假设为进行博弈的首要前提， 通过研究互动决策， 即理性博弈人会将对手的决策可能纳入自己的决策考虑中，以利于自己得益最大化。

在这个以利益为轴心的时代，体医融合的出发点和最终归宿还是要回归于利益。 体医之间存在较多的利益冲突问题［4-7］，从医疗领域来看， 在多开药、 多检查等过度医疗理念的引导下， 借助体育手段对慢病患者进行非医疗健康干预意味着病患者分流、药物售出数量减少，并且获利较少的运动处方作为常规医学处方等无疑都会损害医疗系统的经济利益； 从体育领域来看，体育干预健康的治疗周期较长、见效较慢，健康产业不够完善，人们寻医问药的传统惯习也难以改变等，使得体育系统难以在与医疗系统的竞争中获取更高利益。 而且体育医疗融合后会出现知识的融合， 知识产权的归属问题也存在着冲突。

难以通过融合谋求利益的体育部门与竭力维持现有利益格局的医疗部门之间确实是存在不可避免的利益冲突问题，趋利导向下的体医双方与博弈论的研究对象具有一定的契合性。 由于博弈论可为人们有效选择行动策略提供可行的分析模型［8］，因此体医融合研究可基于博弈视角以利益效用为出发点，分析阻碍融合的背后机制，进而打破阻碍以促进融合。

2 博弈视角下体医融合的困境与成因分析

2.1 融合主体的理性冲突造就体医囚徒博弈困境

关于体育与医疗两部门谁居于融合的主导地位之争，可从“融合”的称呼窥视一二，“体医融合”“医体融合”从一定程度上反应了这个问题。 体医之间的斗争都是为使己方能够获得更大的利益，那么在体医融合理念倡导下，双方如何统一观念、理性选择合作策略将成为需要解决的问题。 囚徒困境理论则为分析博弈占优与最优策略之间的矛盾关系提供可行路径，由此可借助囚徒困境理论构建体医博弈模型（表1）。 对体医双方的行动收益进行赋值， 假定a 为不融合状态下的实际收益，d 为融合后的总收益，一方选择融合另一方拒绝融合，那么不融合的一方获得收益b，融合一方获得收益c（c＜a＜d＜b，b+c＞2a）。根据理性人假设，倘若S 选择不融合策略，对于M 来讲，不融合将会带来收益a，融合将会得到c，收益a 大于收益c，不融合策略占优；倘若S 选择融合策略，M 选择融合会获得收益b，不融合会获得d，收益d 大于收益b，不融合策略仍占优。 所以，对于医疗部门来讲，无论体育部门如何选择行动，不融合策略始终是己方的优势策略。 同样的逻辑对体育部门来讲也一样适用。 从各方视角来看，不融合策略是二者基于对手策略选择的最佳策略选择，即为本次博弈的纳什均衡策略，但是可获得2d 收益的融合策略本应是博弈的帕累托最优策略，然而却被理性人直接排除。

表1 体医博弈的囚徒模型

理性是指博弈者最优化地使用其掌握的信息［8］。体医部门的理性就是出于部门角度借助已有信息来谋求最大利益，进而选择优势策略。 从单个部门理性出发，占优策略（a，a）可以始终保证自身的绝对利益，至于最优策略（d，d）则很难出现，因为每一个理性的博弈者都会将其作为劣势策略而直接排除。 由此可得出结论，在个体理性引导下所追求的效益最大化其实却导致双方的实际收益并非最大， 通常也不能创造最大的社会效益， 个体的理性行为往往会导致集体的不合理性行为，理性间的冲突就造成了当前体医融合受阻的困境。

2.2 行动选择的风险规避导致体医猎鹿博弈困境

个体理性使得融合策略被直接排除， 主要是因为无法保证对方会同样采取融合行动， 出于对彼此的不信任才导致融合理念难以落地，而猎鹿博弈常应对于信任危机，可借用此理论构建体医博弈的合作模型（表2）。假定不合作策略下体医两部门分别可以获得收益x1、y1， 融合状态下体医两部门可获得x2、y2（x1＜x2，y1＜y2）。 采用箭头指向法［2］可以确定不合作与合作两策略是本次博弈的纳什均衡策略， 当一个博弈对局出现两个纳什均衡策略时，就有可能出现两个优势策略选择，理性假设下的纳什均衡将不能决定哪个结果的产生， 双方为追求更大的利益都有可能促使合作的出现而实现双赢。 依据经济学理论，合作带来的效益优于不合作，但是选择合作的一方需要承担对方背叛导致本次博弈毫无收获的风险， 而不合作策略带来的收益是能够得到保证的， 因此将合作策略称为帕累托上策，不合作策略称为风险上策［9］。

表2 体医博弈的猎鹿模型

在体医融合的早期尝试中， 最初北京阳光康曼俱乐部是较为成功的融合例子［10-11］。 该次合作是体医两部门以社会俱乐部为平台开展体质监测、健康评估、制定运动处方以及实施运动康复等，得到了广大顾客的响应［10］，可以看作是体医两部门初步的融合。 当合作带来的实际收益高于期望收益之后博弈主体将会变得风险规避［12］。 后来康曼俱乐部因存在利益纠纷问题，出现某一部门为避免自身收益最低情况的发生，因而倾向于选择风险上策，即首先保证自身利益不受损，最终导致合作的破裂，与相关学者提出的“因利益分配不均、缺乏合作保障，导致体医合作的失败”观点不谋而合［11］。 在体医融合过程中，只要有某一部门试图保证其他利益而放弃合作策略，就会导致融合的失败，合作策略之所以难以出现，不是因为体医排斥合作，主要在于博弈中无法得知对方的行动信息，为规避风险而选择保证自身的利益。 因此，体医两部门实现双赢合作首要前提是：了解对方行动策略的选择。

2.3 合作领域的实力不均引起体医智猪博弈困境

由于现实状态下很难存在博弈主体间地位均等的情况，智猪博弈则可为分析不平等地位下博弈人的策略选择提供有效路径。 当前生物医学模式下培养出来的医生是以提供诊治服务为主要手段，加上多年医改形成的过度医疗问题，使得医生对于利益回报率较低的健康干预、 运动处方等项目的参与积极性不高，对于融合也持有冷与被动的态度［13］，并且人们在身体有恙的时候首先会考虑去医院， 而忽视体育干预健康的可能。 体育与医疗之间的博弈实力、地位等都不均等，身为“老大哥”的医疗部门对融合也表现为不关注、不理睬，因此引入智猪博弈理论构建不平等地位下的体医博弈对局模型（表3）。假设不融合状态下两部门带来的社会效益为0，融合之后可获得总收益T，融合需要付出利益P。 M 单独响应融合、MS 共同合作、S 单独响应融合，M 可获得收益分别为A、B、C（A＜B＜C，T＜C+P）。 采用同样的方法可确定本局博弈的纳什均衡为（AP，T-A），也就是说，体医双方都可获益的理想策略是医疗部门主动迈出融合的第一步，体医部门则搭便车，积极响应医疗部门的行动。

表3 体医博弈的智猪模型

从博弈矩阵中可以看出， 充当大猪角色的医疗部门在博弈中居于主导地位，掌握主导权，而体育部门若想实现最大利益，还是要寄希望于医疗部门的主动融合。 处于博弈优势地位的医疗部门之所以不愿意进行合作， 是因为在融合初始甚至有可能会面临利益亏损的情况， 自然不愿意损失己方利益实现体育部门的最大收益，也就失去合作的积极性。 有学者指出体医融合应以体育部门为主导［14］，其实不然，作为小猪的体育部门无法占据博弈的主动权， 体医融合的实现与否主要取决于医疗部门的态度， 以体育部门为主导构建的路径是行不通的，没有厘清体医博弈的现状。 因此，促成体医融合实现的关键措施就是要解决博弈地位不均导致医疗部门损失利益的现状，使其做出智猪抉择，主动响应融合策略。

3 博弈视角下体医融合的破困之策

3.1 观念转变：理性冲突的有效缓解

理性冲突导致体医博弈产生集体的不合理性行为， 进而阻碍融合的进程， 那么如何有效缓解理性冲突就成了必须要解决的问题。 第一，理性观念需升级。 体医融合是政府决策下的集体行动，倘若体医领导者、决策者们能够摒弃个体理性，以集体理性的观念来参与博弈， 那么双方就会首先考虑能为己方带来最大收益、能为社会公民创造最大效益的策略，此时不融合的占优策略与风险规避策略就会消失， 帕累托最优的融合策略成为新的唯一的纳什均衡。 同时，理性的占优策略原则也需上升为最大期望效用原则， 这样理性决策者就会明确长远合作带来的融合总收益将会远远大于不融合策略可能带来的稍大利益， 由此双方带来最大社会利益的同时也获得了最佳个体利益。 第二，主导观念需转变。 体医融合到底是哪部门居于主导地位的问题在学术界也是争论不休， 有学者认为应以体育部门为主导［14］，也有学者认为体医融合是在医学康复专家的指导下进行的［15］，由此在主导观念上产生矛盾，相关建议也不能得到广泛的认同。 体医智猪博弈模型则证明，处于博弈优势地位的医疗部门是占据主导地位的， 融合策略的出现与否主要取决于医疗部门，因此，体医学者需明确要以医疗部门为主导构建融合路径。 第三，人文精神需巩固。 当前体育与医疗两系统中或多或少都存在着将一些慢性病等患者身上的某些“缺陷”夸大现象，以此谋求更高的利益，以人文本变成了以利为本。 体医融合应体现为对每个人生命与健康的尊重与关怀， 双方进行健康干预时需站在患者立场保证病人的利益，重拾与巩固、强化人文精神。 融合的实现离不开体医双方的共同努力，而观念转变则是融合行动的第一步。

3.2 信息共享：动态博弈的过程导向

在体医融合理念的倡导下， 体医之间的博弈对局不可能仅存在一次，可将博弈对局进行重复，构建一个没有已知结束点的模型，通过逆向归纳法分析求解该博弈对局。 由于体医双方都不清楚最后一次博弈的情况， 在心理上会倾向于合作带来的长期收益，只要双方合作利益就可趋于无穷，但只要存在一方的背叛， 那么在下一次博弈中双方都会倾向于选择不融合策略。 因此，理性的体医部门应会尽量延缓不融合策略的出现，体医两部门不应只关注单次博弈可带来最大收益的结果，需将目光放在融合可带来的长远过程性的收益上。 另外从博弈对局来看，当前体医对局属于静态博弈，因为双方都不清楚对方的策略选择，只能根据理性来判断对方的行动策略，因而合作缺乏一定的保障。 优势策略是理性人基于已有信息推理出来的， 博弈人的理性状态取决于他所掌握的信息， 也就是说， 信息公开可保障体医双方在动态重复博弈的实践中更好的实现融合。

信息共享可从以下几个方面入手。 其一，行动共享。 体医博弈融合策略难以出现主要是无法得知对方的行动选择，因而可在博弈前双方决策者进行会晤确定下个阶段各自采取的措施与行动方案以及合作建议等， 建立两部门的长效合作机制；其二，知识共享。 健康干预需要将相关医学理论与体育健身康复知识等相互融合， 以弥补体育康复缺乏医学理论上的科学指导问题和医学康复缺乏具体干预方法的漏洞， 促进知识聚合以共同探索不同受众的健康干预方法； 其三， 技术共享。 慢病患者的健康体检中需加入体适能的相关检测，在有针对性的制定与实施运动处方过程中需要两部门人员进行精诚合作，实现医疗干预与运动干预并重，扬长避短，以避免医生学体、体育学医的低效策略；最后，数据共享。 借助互联网等信息技术建设慢性病防治与运动康复大数据平台， 开发相关APP 通过人工智能实现网络终端与健康服务系统间的互联互通，以利于病患者了解自身健康指标以及运动干预的效果，便于两部门实现数据积累、跟踪、挖掘，打破融合的信息孤岛问题， 合作创造有价值的研究课题， 为全民健康谋求更高的利益。

3.3 政府干预：融合行动的全程保障

按照理性人假设， 理性观念的转变升级以及信息共享的动态重复博弈都可以引导体医两部门选择帕累托融合上策，但是这种没有任何条件规约下的博弈， 无法真正保证不合作策略一定不会出现， 倘若出现某一部门不合理性的行为就会导致融合失败， 并且在之后也很难再相信彼此会遵守约定选择合作， 也就是说当前二者的这种博弈结构还是存在不合作的可能。 因此，需要对博弈增加额外的条件进行约束，即通过政府干预为融合行动保驾护航。

政府干预就好像是在博弈中加入第三方来维护博弈秩序，对体医博弈行为进行监督，那么政府该如何实施干预呢？首先，考虑到我国是依法治国的社会主义国家，法律保障是体医双方放心选择合作的最佳措施， 可为长远效益的获取提供全程保障，因为一方背叛将会受到法律制裁。 但是当前并无真正意义上出台的关于体医融合方面的政策文件及法律规定，体医融合理念仅仅是依附健康中国战略而被提出， 政策环境的缺失使得体医合作路径受阻。 因此需完善政策法规，从国家意志层面充分发挥党的高位推动作用，加强顶层设计，构建国家至地方的竖向政策法规体系与体育医疗等部门间的横向实施细则体系， 建立政府主导与相关部门配合的协调机制。 其次，体育与医疗涵盖的内容要素太多、太广，体育中的某些理念技术等不适用于维护健康， 实施非医疗健康干预的病患者也需因人而异， 体医融合必须将哪些方面进行融合的问题厘清，并且意识到融合是一个过程性的任务，设置长效的深度融合目标，建立可视的融合指标以表示融合程度。 再次，中央需成立体医融合领导督查小组， 按照政策文件及实施细则加强实践，坚决批评与惩罚不合作的行为。 最后，还需加强融合研究经费的投入，为广大学者的课题研究提供支持。 由此借助政府干预为体医融合创设良好的融合环境， 为理性升级和动态重复博弈提供全程的坚实保障， 从而引导博弈对局走上集体的帕累托最优之路。

3.4 利益补偿：长远效用的反馈机制

政府干预给予体医两部门的是硬性、强制的规定，但医疗部门在博弈中利益受损是不可改变的事实， 因此需要采取软性手段给予医疗部门一定的利益补偿， 以促使医疗部门心甘情愿的做出智猪抉择引导融合进程。

声誉可为体医部门的融合提供一种约束力， 能够实现对合作的奖励（好名声）与对背叛的惩罚（坏名声）。 社会是一个错综复杂的联合体，人们总是乐意跟拥有好名声的部门合作，体医两部门不仅只跟对方存在合作关系， 跟其它部门组织也存在博弈现象，此时声誉就变成了隐形的资产。 在博弈中，合作策略带来的好名声能够使某部门在其它领域的博弈或者在未来带来长效利益， 可以看作为本轮博弈能够带来的延期收益，当好声誉传播到一定程度，那么声誉传播带来的足够大的利益就能够折算至本局博弈中， 风险规避的纳什均衡策略就会消失， 这也解释了现实中体医单次博弈就可能出现的合作情形。 声誉机制的引入虽然在一定程度上能够对医疗部门进行补偿，给融合带来无限可能，但缺少相应的评判准则与传播渠道，因此需再引入声誉的第三方管理机制——媒体。 媒体作为重要的信息传播工具， 其产生的社会舆论可影响人们的思想理念、行为方式等，经由媒体将体医合作进程、各方行动预设与行动实施策略的一致性、双方融合积极性等公之于众，由社会公民对其声誉进行评判。

同样也需制定短时间就能得到补偿的方案。 首先可完善奖惩制度，对选择不合作的部门给以一定惩罚，且惩罚带来的损失将大于不合作带来的收益， 对合作的部门提供奖励且奖励大于可能损失的利益。 根据部门行动选择可将政府资金投入与项目支持、税收、部门名声、资源分配等纳入奖惩机制方案，这样理性的体医双方都会选择融合。 其次可将融合的全领域纳入医保范畴，设置相关的收费标准，对运动处方的制定与实施进行收费； 建立保险制度以防范融合服务可能引致的意外风险；促进体医相关产业融合，融合后产生的新设备、新技术等可通过政府购买等方式获取利益补偿； 最后需采用按劳分配原则，以解决融合后搭便车的问题，缓解利益分配矛盾。这些措施都可对体医双方的收益实现有效保障， 医疗部门也将弥补融合可能带来的利益亏损， 逐渐构建以医疗部门为主导的体医融合路径。

4 结语

体医融合是维护全民健康的重要途径， 可减轻国家与社会公民的医疗负担，借助体育的非医疗健康干预，实现治未病的期望。 面对当前融合受阻的现状，运用博弈的相关理论可为分析受阻原因开辟一个新的视角， 从利益视角分析体医两大利益相关者在博弈对局中的地位、优势策略选择等，揭示体医难以真正实现融合的原因，进而从硬性与软性手段共同入手，逐渐打破单个系统维护单方利益的局面， 最后以医疗部门为主导，实现相关产业的融合发展。