张 颖，龚 超，刘冬莹

(1. 天津市医学科学技术信息研究所 天津 300070；2. 天津医学高等专科学校 天津 300222)

2016年七部委联合发文推进家庭医生签约服务，并强调签约服务以团队形式进行，标志着我国家庭医生服务工作正式启动[1]。伴随着家庭医生签约服务在天津市基层卫生机构的开展，逐渐覆盖天津市各辖区。家庭医生签约服务以服务团队为依托、以社区为范围、以家庭为单位、以全面健康管理为目标、以契约的服务形式为签约对象提供综合医疗卫生和健康管理服务[2-3]。家庭医生服务团队(以下简称“家医团队”)的组建是开展此项工作任务的核心和关键，为了真实了解目前天津市家医团队建设情况、客观掌握家医团队的服务能力现状，特选择家医团队所在的天津市各区基层医疗卫生机构负责人进行随机抽样问卷调查，对家医团队的归属管理者所掌握的真实情况和信息进行采集及提取。通过抽样调查，从管理 者的角度发现问题，并探讨解决相应问题的办法， 以便提升天津市家医团队的整体能力，进而改进天津市家庭医生签约服务水平，为出台相关政策提供 参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机抽样的原则，本研究共收集调查问卷93份，其中有效问卷93份，问卷有效回收率100%。参与调查的93个机构负责人中，男性占比65.6%，略多于女性；年龄以41～50岁为主，占比58.1%，51岁以上占比24.7%；学历以本科为主，占比72.0%；职称以中级(43.0%)和副高(31.2%)居多，技术专业以全科医疗和政工师占比相对较高，占比分别为28.0%和24.7%。

1.2 方法

1.2.1 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对调查问卷的数据进行分析，计量资料以(X±S)表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05具有统计学意义。

1.2.2 问卷信度效度检验

机构负责人问卷各维度的Cronbach’s Alpha系数分别为0.832、0.947、0.877、0.935，总体Cronbach’s Alpha系数为0.946，结果表明问卷信度良好(表1)。

表1 机构负责人问卷总体及各维度Cronbach’s Alpha系数 Tab.1 Overall and Cronbach’s alpha coefficient of each dimension of question naire of heads of institutions

对机构负责人问卷的88个条目进行探索性因子分析，4个维度的KMO值分别为0.796、0.879、0.748、0.868，Bartlett球形检验P＜0.01，表明2份问卷整体结构效度良好。

2 结果与分析

2.1 家医团队构成需补充

机构负责人普遍认为目前的家医团队由全科医生、社区护士、公卫人员、中医师构成是比较常规的人员配置选择，团队构成对此4类人员的需求程度占比均在70%以上，团队构成比较合理(表2)。研究发现，机构负责人认为有必要将具有康复经验和健康管理经验的人员纳入团队(图1)，并且67.74%的机构负责人认为有必要将上级医院的专科医生纳入到团队中，说明团队构成需要补充。

图1 家医团队人员配置需求调查情况 Fig.1 Investigation on staffing needs of family medical team

表2 家庭医生团队内部专业构成合理性情况 Tab.2 Rationality of internal professional composition of family doctor team

2.2 家医团队数量需增加

调查结果显示，目前天津市每个基层医疗卫生机构对应辖区内常驻人口均数约5.6万人，平均每个机构建立10个左右的家医团队，2019年机构平均签约人数为17438人，截至2020年上半年平均签约人数为13253人，相当于2019年全年的76%，签约人数说明天津市的家庭医生服务取得了明显成效，但与此同时，也带来了巨大的工作量。机构负责人认为目前家庭医生团队成员需要加班才能完成工作，从签约人数逐渐增多及家医团队成员加班状况调查来看(表3)，家医团队数量需相应增加。另外，世界卫生组织提出平均每2500人应当配备1名家庭医生[4]，也说明数量不足。

表3 家医团队成员加班情况调查 Tab.3 Investigation on overtime of family medical team members

2.3 家医团队管理制度需完善

对基层医疗机构负责人的问卷调查显示，60.22%的机构负责人认为本机构制定了合理的家医团队服务管理制度，并具有可行的绩效考核办法；52.69%的负责人认为家医团队成员之间具有明确的分工职责；61.29%的机构负责人反馈本机构制定了明确的劳务规定和标准(表4)，说明家医团队管理制度已建立并运行良好。但是，在对家医团队考核激励措施制定情况的调查中，有21.51%的机构负责人认为情况一般(表5)，说明基层医疗机构在制定家医团队绩效考核激励措施方面仍需进一步调整和完善。同时，调查中发现，在制度规范、绩效考核、分工职责和劳务补偿规定与标准等方面具有“很完善”或“很明确”的比例介于20%～30%之间，表明家医团队在制度管理规范和职责分工等方面尚有进一步完善的空间。

表4 家医团队制度规划、绩效考核的评价结果 Tab.4 Evaluation results of family medical team system planning and performance appraisal

表5 家医团队绩效考核激励措施合理性评价 Tab.5 Rationality evaluation of performance appraisal and incentive measures of family medical team

值得注意的是，88.17%的机构负责人认为在实施家庭医生签约服务后，家医团队成员收入有“明显增加/增加”，说明天津市出台的家庭医生签约服务政策对增加基层医疗卫生人员收入水平有明显的促进作用(表6)。

表6 实施家医生签约服务后团队成员收入变化情况 Tab.6 Changes in income of team members after implementation of doctors’ contracted services

2.4 家医服务与居民需求还有很大差距

调查结果显示，53.76%的机构负责人认为本机构家医团队服务能力基本能够满足辖区内居民需求，认为完全能够满足居民健康需求的人员占比仅为4.3%，仍有10.75%的机构负责人认为不太能满足居民需求(表7)，说明家医团队服务还需要从满足居民需求方面下功夫。

表7 家医团队服务满足居民需求情况 Tab.7 Satisfaction of family medical team services to residents’ needs

2.5 家医团队成员的专业技能需提高

基于家医服务能力与居民需求之间存在的差距对影响家医服务能力的因素进行了调查，分析结果显示：机构负责人认为影响家庭医生团队服务能力的主要因素是卫技人员实践技能不足、专业知识不足及基础理论不足(图2)。

图2 家医团队服务能力与居民需求差距的影响因素分析 Fig.2 Analysis of influencing factors of gap between family medical team service ability and residents’ demand

2.6 家医团队的培训内容需完善

家医团队提升技能的途径主要依靠培训，从具体的培训内容来看，机构负责人认为自身应加强社区管理能力(92.47%)，同时家医成员应加强临床知识技能(91.40%)、工作服务规范(89.25%)和医患沟通技巧(89.24%)，在专业分类上应加强对康复知识技能、居家护理和中医知识技能的培训(图3)，说明团队培训方向和内容与居民实际需求相结合是行之有效的培训方向，也是完善培训内容的方向。

图3 家医团队培训内容和项目需求程度分析 Fig.3 Analysis of training content and project demand of family medical team

3 讨 论

3.1 家医团队成员灵活管理

从上述天津市家医团队整体现状来看，面对团队人员问题：第一，要改革人才招聘制度，由家医团队所在机构根据需求在上级管理部门的监督下，实现自主招聘和双向选择，保证招聘到的人员与实际工作相匹配；第二，从政策上向家医倾斜，增加人员编制来保证团队数量与服务居民数量相对应，也可建立动态化的编制调整机制，给基层医疗卫生机构一定的用编自主权，并给予技术过硬的家医团队成员更大的晋升机会[5]，以便留住现有成员，并能吸引新成员；第三，优秀的团队需要优化团队成员结构，保障家医团队成员中各类专业人才的数量，特别是引进健康管理师、心理咨询师、康复医师等专业人才，以满足签约居民的不同需求。

3.2 实行家医团队独立管理

面对团队管理制度问题，一方面要实现家医团队人员专职化管理，可以考虑团队成员只做家医服务工作，不再承担基层医疗卫生机构的日常门诊工作；另一方面要制定统一规范的绩效考核激励机制，在绩效考核的框架下，给予家庭医生团队绩效分配的自主权，同时还要完善约束与监督机制，对家庭医生的诱导需求进行防范和规制[6-7]；还应进一步落实政府购买家庭医生签约服务的专项经费，以相关政策制度保障此项财政资源的持续投入和专项使用，保证家医团队劳有所得，这既是家医团队成员的收入保障，也是家庭医生签约服务可持续发展的保障[8]。

3.3 技能提升需硬件设备辅助

服务能力与居民需求存在差距的问题需要综合分析。服务能力与家医团队整体的专业技能水平密不可分，要根据家医团队成员现有的技术水平的短板开展有针对性的提升培训[9]，家医团队所能提供的服务能力与家医所在社区医院的诊疗设备等硬件条件有关。因此，提高家医团队的诊疗水平一方面要在提升专业技能培训方面下功夫；另一方面也要添置必要的医疗设备，更新落后的仪器，特别是要为家医团队配备一些常用疾病检查诊断的移动设备。

3.4 家医团队需要信息化

面对天津市目前签约量增加的趋势，有效履约才是家庭医生签约服务的最终目标，这也是推行家庭医生签约服务以来维护和促进居民健康的重要保障。家医团队服务能力的提升需要借助现代化的信息手段，可通过探讨“互联网＋家庭医生签约服务”诊疗模式[10]，整合基本医疗和基本公共卫生服务信息，建立能够分级诊疗、远程会诊、双向转诊、基本公共卫生服务、健康管理的社区卫生信息化平台，这能够实现基层医疗卫生机构间、基层医疗卫生机构与公立医院间的信息交换共享，提高家医团队的工作效率。■