杨晓雪，王志强，方冬青

辽宁省健康产业集团阜新矿总院医学检验科，辽宁 阜新 123000

感染性休克是重症感染中最为严重的亚型，可引起急性肾损伤（AKI）与多器官功能障碍［1］。调查显示，约23%的感染性休克患者可发生AKI，而感染性休克合并AKI 的病死率高达51.8%［2］。以往研究显示，严重感染可活化凝血系统，并影响纤维蛋白溶解系统及抗凝系统［3］。活化部分凝血活酶时间（APTT）可反映内源性凝血系统状况，凝血酶时间（TT）可反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间［4］。但感染性休克合并AKI 患者血清APTT、TT 水平的具体变化尚不明确，二者是否与患者的治疗效果有关仍有待探讨。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合《中国急诊感染性休克临床实践指南》［5］中感染性休克及《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南》［6］中AKI诊断标准；②入院前未接受过相关治疗；③入院后参考《中国急诊感染性休克临床实践指南》［5］及《国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南》［6］给予抗感染、容量复苏、血管活性药物、器官支持等。排除标准：①长期接受透析治疗的慢性肾功能衰竭患者；②合并脑出血、急性心肌梗死、急性脑梗死者；③入组前1周存在大型手术史者；④合并恶性肿瘤者；⑤长期应用肝素等抗凝药物者；⑥有止血药物应用史者。选取2018年7月—2020年7月我院收治并符合上述标准的感染性休克合并AKI 患者115 例，其中男57 例、女58 例，年龄（42.35 ± 6.91）岁。患者治疗24 h后根据治疗效果［7］分为显效组30例、有效组48 例、无效组37 例。显效组男14 例、女16 例，年龄（42.04 ± 7.48）岁，KDIGO 的AKI 分期1期10 例、2 期17 例、3 期3 例，感染性休克来源肺部5例、腹腔19例、皮肤软组织2例、其他4例；有效组男26 例、女22 例，年龄（42.95 ± 7.39）岁，KDIGO 的AKI 分期1 期17 例、2 期26 例、3 期5 例，感染性休克来源肺部6 例、腹腔31 例、皮肤软组织3 例、其他8例；无效组男17 例、女20 例，年龄（41.81 ± 5.85）岁，KDIGO 的AKI 分期1 期13 例、2 期20 例、3 期4例，感染性休克来源肺部5 例、腹腔24 例、皮肤软组织3 例、其他5 例。三组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者家属均签署知情同意书。

1.2 血清APTT、TT 水平检测方法 三组于治疗前采集5 mL 外周静脉血，3 000 r/min 离心5 min，使用全自动血凝仪（日本希森美康CA1500）检测血清APTT、TT 水平。APTT 正常值为23～37 s，TT 正常值为16～18 s。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料采用偏度—峰度正态性检验，呈正态分布以-x±s表示，结果比较采用t检验。血清APTT、TT 与治疗效果的关系采用Pearson相关性分析，相关性分析赋值为1=无效、2=有效、3=显效；以显效、有效定义为总有效，绘制血清APTT、TT 预测治疗效果的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC）；采用Logistic 多元回归法分析血清APTT、TT水平对感染性休克合并AKI 患者治疗效果的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清APTT、TT 水平比较 显效组、有效组、无效组血清APTT、TT 水平依次升高，两组间比较P均＜0.05。见表1。

表1 三组血清APTT、TT水平比较（s，±s）

表1 三组血清APTT、TT水平比较（s，±s）

注：与显效组比较，*P＜0.05；与有效组比较，#P＜0.05。

组别显效组有效组无效组n 30 48 37 APTT 37.01± 4.54 45.62± 7.73*60.89±10.44*#TT 18.86±3.91 23.01±5.36*30.27±7.15*#

2.2 血清APTT、TT 与治疗效果的相关性分析结果血清APTT、TT 与治疗效果均呈负相关关系（r分别为-0.725、-0.574，P均＜0.01）。

2.3 血清APTT、TT水平预测治疗效果的ROC 曲线分析结果 血清APTT 预测总有效的AUC 为0.793，截断值为54 s、敏感度为80.77%、特异度为70.27%；血清TT预测总有效的AUC 为0.755，截断值为30 s、敏感度为85.90%、特异度为56.76%。见表2、OSID码图1。

表2 血清APTT、TT水平预测治疗效果的ROC曲线分析结果

2.4 血清APTT、TT 水平与感染性休克合并AKI 患者治疗效果的关系 血清APTT、TT 水平升高均是影响感染性休克合并AKI患者治疗效果的独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 血清APTT、TT水平影响感染性休克合并AKI患者治疗效果的Logistic多元回归分析结果

3 讨论

感染性休克合并AKI 具有病死率高、治疗费用高、治疗难度大等特点，是危重症医学研究的重点方向。研究显示，严重感染时机体产生白细胞介素1、肿瘤坏死因子α 等大量炎症因子，介导激活凝血机制与抑制纤维蛋白溶解过程［8］。王东强等［9］通过盲肠结扎穿孔术制备脓毒症大鼠模型，发现与对照大鼠相比，脓毒症大鼠血小板数量降低，凝血酶原时间延长；王丛等［10］研究发现，脓毒症大鼠凝血酶原时间、APTT、TT 较健康大鼠均明显升高。因此，脓毒症患者的病程中伴随凝血功能异常。脓毒症是机体对感染性因素的反应过程，在级联炎症反应下，抗凝物质的产生过程受到抑制，且抗凝血酶Ⅲ因与凝血因子结合而不断被消耗，导致抗凝血酶活性降低，故APTT、TT 延长［11-12］。本研究结果显示，显效组、有效组、无效组血清APTT、TT 水平依次升高，提示APTT、TT可能与治疗效果有关。

APTT是一种内源性凝血系统指标，对第一阶段凝血因子的综合活性具有敏感筛选价值，可反映Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ凝血因子缺陷，亦可初步诊断出血类疾病［13-14］。ZHONG 等［15］研究纳入了24 例感染性休克新生儿，发现复苏治疗后患儿APTT 较治疗前逐渐缩短，生命体征、症状随之改善，一方面从侧面说明感染性休克患者APTT 水平延长，另一方面提示APTT 较短者病情较轻。NIEDERWANGER 等［16］研究指出，APTT的延长与感染性休克患者病死率升高有关。本研究Pearson 分析结果发现，血清APTT 与治疗效果呈负相关关系；ROC 曲线分析结果显示，血清APTT 预测总有效的AUC 为0.793，敏感度为80.77%，特异度为70.27%，提示血清APTT 对于预测感染性休克合并AKI患者的治疗效果具有较高价值，可用于指导临床调整治疗方案。此外，血清APTT 水平升高是影响感染性休克合并AKI 患者治疗效果的独立危险因素，提示治疗前血清APTT 水平比较高的患者治疗效果比较差，临床应给予重视，早期给予凝血障碍的纠正治疗及广谱强效的抗炎治疗。

TT是指在血浆中加入标准化凝血酶后的血液凝固时间，可反映凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的情况［17-18］。崔军凯等［19］通过建立脓毒症大鼠模型发现，与正常大鼠、假手术大鼠相比，脓毒症大鼠TT较高。张焱［20］研究显示，重度脓毒症患者TT较轻重度者明显升高，并与病死率有关。俞聪波等［21］研究显示，脓毒血症患者的疾病严重程度与凝血障碍相关。本研究结果显示，血清TT与治疗效果呈负相关关系，血清TT预测总有效的AUC为0.755、敏感度为85.90%、特异度为56.76%，血清TT水平升高是影响感染性休克合并AKI患者治疗效果的独立危险因素，其临床价值与血清APTT相近。

综上所述，感染性休克合并AKI 患者血清APTT、TT 水平与治疗效果有关，二者可作为患者治疗效果的预测因子，其水平升高是导致患者治疗效果较差的相关因素。血清APTT、TT 检测具有易取材、方便快速的特点，能为感染性休克合并AKI患者的疗效进行预判，从而指导治疗，具有一定的可行性、有效性及推广优势。本研究为单中心研究，纳入样本量较小，可能导致数据存在偏倚，更可靠结果有待后续深入探讨。