高长胜，黄符香，李永乐

1 儋州市人民医院麻醉科，海南 儋州 571700；2 广东省妇幼保健院麻醉科

无痛人工流产术（简称无痛人流术）作为一种终止妊娠的有效手段已是妇科门诊常见的手术之一。据报道，超过半数的患者在人流术前存在焦虑、抑郁等负面情绪［1］。艾司氯胺酮是我国近期新上市药物，兼具镇静与镇痛作用，且作用时间较短，在门诊短小手术中有较明显的优势［2］。此外，不少研究报道指出艾司氯胺酮具有快速抗抑郁作用［3］。本研究观察了艾司氯胺酮在无痛人流术中的麻醉效果，并探讨其对患者术后抑郁情绪和恢复情况的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月—2020年12月于儋州市人民医院妇科门诊就诊、拟行无痛人流术的患者160 例，年龄≥18 岁，孕周6～10 周。患者经妇科门诊诊断符合人工流产指征，自愿要求行无痛人流手术。排除标准：①存在其他疾病不适合门诊手术者；②存在艾司氯胺酮用药禁忌证；③既往有精神类疾病病史；④近期曾服用抗抑郁药物；⑤无法独立完成本研究所需的测试量表。剔除标准：①更改终止妊娠方式；②更改其他麻醉方案；③术后转住院留观。采用随机数字法将患者随机分为艾司氯胺酮组和对照组，每组80 例。对照组中1 例患者术后转住院留观剔除研究，共计159 例患者完成研究。艾司氯胺酮组年龄（26.3±4.6）岁，BMI（22.3±3.0）kg/m2，婚姻状态：未婚34例、已婚46例，受教育程度：高中及以下36 例、大学及以上44 例，工作状态：待业21 例、在岗59 例。对照组年龄（26.5±4.7）岁，BMI（22.7 ± 3.2）kg/m2，婚姻状态：未婚28 例、已婚51例，受教育程度：高中及以下33 例、大学及以上46例，工作状态：待业27例、在岗52例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究经儋州市人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 入组患者术前禁饮4 h、禁食8 h，术前常规建立静脉通路，连接心电监护，予以经鼻吸氧2～4 L/min。艾司氯胺酮组静脉注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg 后，缓慢静注丙泊酚2 mg/kg，术中静脉泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）维持麻醉。对照组静脉注射舒芬太尼0.1 µg/kg 后，以与艾司氯胺酮组相同剂量的丙泊酚进行麻醉。若患者术中出现明显体动，给予静脉快速泵注丙泊酚0.5 mg/kg。若患者术中出现窦性心动过缓，给予静脉注射阿托品0.5 mg。所有患者术后被送至留观室观察，由麻醉医师评估Alderete评分＞9分时可离院。

1.3 指标观察方法 ①麻醉相关指标：记录两组术中丙泊酚使用量、麻醉苏醒时间、留观室停留时间，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者离院时的疼痛情况。②抑郁相关指标：两组分别于术前1 d和术后3 d 采用抑郁自评量表（SDS）评价患者的情绪状态；以SDS 评分≥53 分定义为抑郁，记录两组患者术前1 d 和术后3 d 的抑郁发生情况［4］。③术后恢复情况相关指标：采用恢复质量评分量表（QoR-40 量表）评价两组术后3 d 的整体恢复质量，QoR-40 量表包括身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛等5 个维度，总分200 分，评分越高提示恢复质量越好。④不良反应：记录两组在留观室期间呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡、头晕等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料采用Shapiro-Wilk 检验判断正态性，呈正态分布以±s表示，结果比较采用独立样本t检验或两因素重复测量方差分析；不呈正态分布以M（P25，P75）表示，结果比较采用Mann-WhitneyU检或Friedman 检验。计数资料以n（%）表示，数据比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉相关指标比较 两组丙泊酚使用量、麻醉苏醒时间、留观室停留时间及VAS 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组丙泊酚使用量、麻醉苏醒时间、留观室停留时间及VAS比较［±s/M（P25，P75）］

表1 两组丙泊酚使用量、麻醉苏醒时间、留观室停留时间及VAS比较［±s/M（P25，P75）］

注：与对照组比较，P均＞0.05。

组别艾司氯胺酮组对照组n 80 79丙泊酚使用量（mg）218.0±31.7 224.4±33.5麻醉苏醒时间（min）5.7±2.1 5.9±1.9留观室停留时间（min）32.5±9.0 34.6±8.3 VAS（分）4.0（3.0，4.5）4.0（3.0，4.0）

2.2 两组SDS 评分及抑郁发生情况比较 艾司氯胺酮组术前1 d和术后3 d的SDS评分分别为（54.4±8.1）、（46.6±4.7）分，对照组分别为（52.7±8.4）、（50.4 ± 4.3）分；与术前1 d 比较，两组术后3 d 的SDS 评分均降低，且艾司氯胺酮组降低更明显（P均＜0.05）。艾司氯胺酮组术前1 d 和术后3 d 分别存在抑郁42 例（52.5%）、10 例（12.5%），对照组分别为35 例（44.3%）、23 例（29.1%）；与术前1 d 比较，两组术后3 d抑郁发生率均降低，且艾司氯胺酮组降低更明显（P均＜0.05）。

2.3 两组术后QoR-40 量表总分及各维度评分比较 艾司氯胺酮组术后QoR-40量表身体舒适度、情绪状态、心理支持评分及总分均高于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组术后QoR-40量表总分及各维度评分比较（分，±s）

表2 两组术后QoR-40量表总分及各维度评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别艾司氯胺酮组对照组n 80 79身体舒适度49.6±3.9*46.3±4.8情绪状态34.9±3.7*31.9±5.3自理能力22.3±1.4 22.5±1.5心理支持27.9±3.0*23.9±3.9疼痛29.9±2.3 30.0±1.9总分164.5±7.5*154.6±8.2

2.4 两组不良反应发生率比较 两组均无呼吸抑制或皮肤瘙痒发生，艾司氯胺酮组发生恶心呕吐3例（3.8%）、头晕9 例（11.3%）、嗜睡6 例（7.5%），对照组分别为5 例（6.3%）、5 例（6.3%）、7 例（8.9%），两组比较均无统计学差异（P均＞0.05）。

3 讨论

相对传统人流术而言，无痛人流术能减少孕妇疼痛，进而避免宫颈过度紧张，有利于缩短孕妇手术时间，降低术后相关并发症发生率［5］。丙泊酚是目前无痛人流术中最为常用的麻醉药物，但由于丙泊酚缺乏镇痛作用，临床中常与阿片类镇痛药物联合使用，而阿片类镇痛药物较容易引起呼吸抑制［6］。近期研究显示，无痛人流术中采用舒芬太尼复合丙泊酚麻醉诱导2 min 后，孕妇即出现潮气量、呼吸频率和每分钟通气量下降［7］。而在最近一项关于“无痛人流标准化流程”的国际共识中，亦强调需加强对围手术期患者呼吸抑制的关注［8］。

艾司氯胺酮为NMDA 受体抑制剂，是目前临床中惟一兼具良好镇静与镇痛作用的麻醉药物，且可对抗麻醉药物的呼吸抑制作用［7］。在本研究中，对照组并未出现明显呼吸抑制，主要原因是本研究在麻醉诱导前即给予孕妇较充足的时间经鼻吸氧，提高了孕妇体内氧储备，从而有效避免了呼吸抑制的发生。除此以外，两组丙泊酚使用量、麻醉苏醒时间、留观室停留时间、VAS及其他不良反应发生率比较均无明显差异，提示两种方法的麻醉效果和安全性相当，艾司氯胺酮可作为阿片类药物的有效替代应用于无痛人流术。

考虑人工流产患者抑郁的发生与多项因素相关，本研究纳入的两组患者婚姻状态、受教育程度、工作状态等方面比较均无明显差异［9］。尽管有研究显示，无痛人流术有利于减轻妇女心理负面压力，降低焦虑、抑郁水平［10］。但本研究结果仍显示，人流手术前患者存在较高的抑郁发生率，且在对照组中仍有将近1/3 的患者在术后仍存在抑郁情绪。本研究结果显示，与术前1 d比较，两组术后3 d的SDS评分及抑郁发生率均降低，且艾司氯胺酮组降低更明显；提示艾司氯胺酮可以有效缓解无痛人流患者术后短期的抑郁情绪，降低抑郁症发生率。

既往研究显示，艾司氯胺酮的抗抑郁作用可能与其阻断NMDA 受体，并通过一系列信号通路传导，最终增加神经营养因子释放，改善神经可塑性及增加突触形成有关［11］。WANG 等［12］研究显示，麻醉1 h 后应用艾司氯胺酮0.25、0.5 mg/kg 均可明显减轻宫颈癌患者术后1、3 d的抑郁情绪，且效果优于同等剂量氯胺酮。LIU 等［13］研究显示，在麻醉诱导后接受0.125 mg/kg 艾司氯胺酮的乳腺癌患者术后抑郁评分更低。本研究结果显示，0.25 mg/kg 艾司氯胺酮不但可在无痛人流术中发挥相似的抗抑郁效果，而且还可提高患者术后在身体舒适度、情绪状态、心理支持等方面的恢复质量；提示改善抑郁情绪更有利于患者在无痛人流术后的快速康复。

此外，部分研究指出艾司氯胺酮的抗抑郁作用不但起效快速，而且具有较长的作用时间，这可能与艾司氯胺酮代谢产物中的去甲基氯胺酮可通过激活AMPA 受体继续发挥抗抑郁作用有关［14］。本研究术后4 周随访丢失的病例较多，故未能观察艾司氯胺酮的长期抗抑郁效果。研究指出，艾司氯胺酮可降低麻醉中其他药物的使用量，缩短麻醉苏醒时间［14］。但本研究为确保术中麻醉效果，均采用相同的丙泊酚诱导和维持剂量，推测这是导致两组在麻醉苏醒时间、留观室停留时间无明显差异的相关因素。因此，艾司氯胺酮在此类短小手术中对其他麻醉药物的“节省效应”还有待进一步研究。

综上所述，无痛人流术中应用艾司氯胺酮的麻醉效果较好，且有助于减轻患者术后短期内的抑郁情绪、提高患者术后恢复质量。