陈玉 张文强

儿童包皮环切术属于小儿泌尿外科常见手术类型，通过开展包皮环切术实施结扎后，将多余的包皮剪去，结扎位置的组织由于缺血而发生坏死，随后自然脱落，但麻醉作用消失后手术部位可能出现剧烈疼痛，通常在实施全身麻醉时，还需应用长效的神经阻滞来对疼痛进行预防[1]。儿童包皮环切术开展过程中，做好麻醉工作，对于保障手术治疗的顺利实施具有重要的作用，同时儿童自身的代谢与麻醉药物承受力均低于成年人，因此在保障麻醉效果的前提下，还需尤为注意麻醉的安全性。有研究报道，在采用舒芬太尼进行静脉麻醉后，包皮环切术患儿的术后急性疼痛维持时间为1～2 h，随着术后全身麻醉药物镇痛作用的消失，患儿会出现明显疼痛感，因此在全身麻醉的基础上加用局部麻醉镇痛尤为必要[2]。局部麻醉镇痛的应用，可使儿童包皮环切术患儿的术后疼痛感得到有效缓解，有利于提升其舒适度和配合度。为分析全身麻醉联合局部麻醉在儿童包皮环切术应用的必要性与有效性，使儿童包皮环切术的麻醉效果提升，本次研究就选取2020年3—11月本院收治的接受包皮环切术治疗的患儿68例，探讨儿童包皮环切术时应用舒芬太尼复合丙泊酚、咪达唑仑和局部麻醉药的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3—11月本院收治的接受包皮环切术治疗的患儿68例，按照随机数字表法，分为对照组与观察组，各34例。对照组年龄3～10岁，平均（6.30±1.50）岁，ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级14例；观察组3～10岁，平均（6.15±1.22）岁，ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级12例。纳入标准：具备包皮环切术适应证[3]；患儿家属对研究内容知情同意。排除标准：严重哮喘患儿；精神异常患儿；近期出现呼吸道感染的患儿；麻醉药物过敏患儿；心肌病变患儿。

1.2 方法

全部患儿均未麻醉前用药，在手术实施前禁水2 h，禁食6 h，入室后将外周静脉通路常规开放，给予阿托品（生产厂家：湖北兴华制药有限公司，国药准字H42020590，规格：1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg抑制腺体分泌，做好患儿生命体征监测。

对照组采用丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20143253，规格：50 mL∶0.5g）3 mg/kg静脉缓慢推注后，给予舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 mL:50 μg）0.3 μg/kg静脉滴注，总量低于10 μg；咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格：2 mL∶10 mg）0.03 mg/kg静脉推注，在患儿入睡后推注注射用苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202；规格：5 mg）0.1 mg/kg行气管插管全身麻醉，术中采用丙泊酚10 mg/kg，瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.14 mg/kg维持，然后为患儿实施手术治疗。

观察组采用丙泊酚3 mg/kg静脉缓慢推注后，采用舒芬太尼0.3 μg/kg静脉推注，总量低于10 μg，咪达唑仑0.03 mg/kg静脉推注，同时在患儿的阴茎根部采用2%利多卡因（生产厂家：湖北天药药业股份有限公司，国药准字H20133209，规格：5 mL∶0.5g）行阴茎背神经阻滞，术中采用丙泊酚3 mg/kg维持，然后为患儿实施手术治疗。

1.3 观察指标

（1）两组丙泊酚静脉推注完成后、缝线环扎包皮时与术毕时的心率（heart rate，HR）与收缩压（systolic blood pressure，SBP）水平。（2）两组插管和不插管麻醉苏醒时间、苏醒后疼痛评分、苏醒后镇静评分以及术后12 h镇痛治疗需求率，疼痛程度应用视觉模拟评分法（visual analog scoring，VSA）评估，共0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛最严重，评分越高则疼痛越严重[4]；镇静程度应用Ramsay镇静评分评估，若患儿清醒且烦躁不安，则为1分；若患儿清醒同时能够安静合作，则为2分；若患儿处于嗜睡状态，对于指令具有敏感反应，则为3分；若患儿处于昏睡状态，对于指令具有反应，则为4分；若患儿处于昏睡状态，对于指令的反应迟钝，则为5分；若患儿处于沉睡状态，对指令无任何反应，则为6分[5]。

1.4 统计学处理

统计学软件为SPSS 22.0。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间心率与血压比较

两组丙泊酚静脉推注完成后、缝线环扎包皮时与术毕时的HR与SBP差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组不同时间心率与血压比较（±s）

表1 两组不同时间心率与血压比较（±s）

组别 丙泊酚静脉推注完成后 缝线环扎包皮时 术毕HR（次/min） SBP（mmHg） HR（次/min） SBP（mmHg） HR（次/min） SBP（mmHg）对照组（n=34） 100．70±10．20 103．62±7．15 116．35±12．52 120．23±10．36 96．22±5．85 104．32±8．98观察组（n=34） 99．58±9．63 102．80±7．22 112．50±10．54 122．50±11．47 96．00±5．80 102．84±9．12 t值 0．466 0．471 1．372 0．856 0．156 0．674 P值 0．643 0．640 0．175 0．395 0．877 0．503

2.2 两组术后麻醉苏醒情况比较

观察组苏醒后疼痛评分低于对照组，麻醉苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后12 h镇痛治疗需求率、苏醒后镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后麻醉苏醒情况比较

3 讨论

临床上在开展儿童包皮环切术治疗时，可应用的麻醉方法与药物种类较多，可取得的麻醉效果也存在一定差异，尤其是对于术后的镇痛效果。若未联合骶管或阴茎神经阻滞时，仅单纯实施全身麻醉，手术治疗后容易发生疼痛[6]。有研究报道，通过在全凭静脉麻醉基础上加用局部麻醉，可有效减轻包皮环切术患儿术后疼痛感[7]。包皮环切术治疗后疼痛预防属于麻醉方案的一部分，临床上主要通过全麻复合骶管阻滞或阴茎、阴部神经阻滞，可获取确切的镇痛效果，但可能出现阻滞失败的情况[8]。小儿日间手术无需较长的手术时间，但有一定几率发生浅麻醉的情况，如体动或呛咳等，通过将麻醉药物复合应用，可取得比单独应用更好的麻醉效果[9]。

本次研究结果显示，丙泊酚静脉推注完成时、缝线环扎包皮时与术毕时对照组的HR为（100.70±10.20）、（116.35±12.52）、（96.22±5.85）次/min，SBP为（103.62±7.15）、（120.23±10.36）、（104.32±8.98）mmHg，丙泊酚静脉推注完成时、缝线环扎包皮时与术毕时观察组的HR为（99.58±9.63）、（112.50±10.54）、（96.00±5.80）次/min，SBP为（102.80±7.22）、（122.50±11.47）、（102.84±9.12）mmHg。两组丙泊酚静脉推注完成后、缝线环扎包皮时与术毕时的HR与SBP无明显差异，表明舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚和苯磺顺阿曲库铵行气管插管全身麻醉与舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚联合利多卡因局部麻醉均可取得较为稳定的术中体征，可使包皮环切术患儿的心率与血压保持稳定，保障手术的顺利实施[10-11]。气管插管麻醉可开放气道，在任何手术体位下保持呼吸道通畅；可以防止异物进入呼吸道，同时便于清除气管和支气管内的分泌物[12-13]；便于进行呼吸管理和进行辅助呼吸及控制呼吸，保证给氧，同时便于吸入麻醉药的应用[14-15]；麻醉医师可远离手术区而不影响麻醉和手术的进行；静脉麻醉给药剂量准确，效果确切，对循环影响作用小，可用于术后镇痛镇静治疗，与气管插管相比可减少插管和拔管并发症的出现，患儿苏醒后舒适[16]。同时本次研究结果显示，观察组苏醒后疼痛评分为（4.80±1.02）分，低于对照组的（6.50±1.25）分，麻醉苏醒时间为（10.20±3.02）min，短于对照组的（15.63±3.25）min；两组术后12 h镇痛治疗需求率、苏醒后镇静评分无明显差异，表明包皮环切术治疗时，应用舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚联合利多卡因局部麻醉可减轻患儿术后疼痛感，不插管麻醉可缩短麻醉苏醒时间。分析原因，舒芬太尼具备较强的镇痛效果，且作用时间长，药物镇痛效果强，恢复速度快，易对麻醉深度进行控制，对心血管影响弱，属于临床常用麻醉诱导和维持药物，同时在肝脏内通过细胞毒性生物转化为N-去烃基以及O-去甲基产物，通过机体肾脏代谢，用药24 h内便可全部排出体外，因此副反应少[17-18]；咪达唑仑属于带咪唑环的1，4-苯二氮卓类药物，其具备的化学结构较为独特，在临床上属于常用的麻醉药物[19-20]。丙泊酚属于短效静脉麻醉药物，其起效速度快，同时不容易导致不良反应的发生。在全凭静脉麻醉的基础上，为患儿采用利多卡因实施局部麻醉，可使患儿的局部疼痛感有效缓解，盐酸利多卡因是酰胺类局麻药，血液吸收或静脉给药后，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血液浓度较低时，出现镇痛和嗜睡、痛阈提高[21-22]。

综上所述，儿童包皮环切术时应用舒芬太尼复合丙泊酚、咪达唑仑和局部麻醉的麻醉效果确切，可减轻患儿苏醒后疼痛情况。