刘霞 谭丹丹 谢丹

近年甲状腺癌检出率逐年上升，以甲状腺乳头状癌的发生率最高，约占全部甲状腺癌的80%～90%[1]。根据美国临床内分泌医师协会的指南[2]，指出应以超声、细针穿刺活检和超敏促甲状腺素测定作为临床上甲状腺结节诊断的基本依据。而超声引导下细针穿刺活检作为最常用的评估甲状腺可疑结节是否具有侵袭性病理特征的诊断方法，不仅具有准确性高、风险小等优点，其还可以及时发现结节变化，以指导后期临床；另有报道称[3]，甲状腺乳头状癌的发生与BRAF基因突变密切相关，因此，本研究旨在分析超声引导下细针穿刺活检结合BRAFV600E检测在诊断甲状腺乳头状癌中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年6月—2021年6月于黑龙江省医院收治，并进行超声检查，疑似甲状腺乳头状癌的患者50例。其中男性患者23例，女性患者27例，年龄24～69岁，平均（41.2±7.5）岁。当中，20～30岁的患者12例，恶性及可疑恶性患者共6例（50.0%）；31～40岁的患者8例，恶性及可疑恶性患者共6例（75.0%）；41～50岁的患者13例，恶性及可疑恶性患者共7例（53.8%）；51～60岁的患者10例，恶性及可疑恶性患者共5例（50.0%）；61～70岁的患者7例，恶性及可疑恶性患者共3例（42.8%）。（1）纳入标准：①经超声检查提示患者甲状腺结节有恶性征象者；②超声影像检查提示患者颈部淋巴结伴有异常者；③患者有甲状腺癌家族史或有甲状腺癌综合征病史者；④患者童年时期曾有过颈部放射线照射史或辐射污染接触史者；⑤患者伴有血清降钙素异常升高者。（2）排除标准：①拒绝有创检查者；②患者具有严重出血倾向，长期服用抗凝药物者；③患者具有呼吸道疾病，频繁咳嗽或吞咽困难者。为确保本次的研究顺利进行，在本次的研究中，参与研究的所有患者均已于术前签署手术知情同意书，且本次研究已获得黑龙江省医院伦理委员会的审查并批准。

1.2 方法

应用德国ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪（西门子）和德国ACUSON 9L4高频线阵探头（西门子），探头频率为5～13 MHz，穿刺针25 G，嘱患者仰卧位，肩部垫枕，头后仰，充分暴露颈前部皮肤，常规超声下观察患者甲状腺结节大小、位置、数量、形态、边界、有无钙化、纵横比及内部回声情况，并记录结节周边及结节内部血供情况，待确定好穿刺部位后，行常规消毒，进针点局部浸润麻醉，使用一次性活检针于超声引导下刺入待检结节，行快速扇形多点穿刺，反复提插旋转7～10次，以对病灶进行穿刺检测，后快速取出样本涂片固定，并观察判断取样是否足够检测，待确认后，对穿刺处进行压迫止血，样本于固定后送至病理科进行病理检测。

在进行细针穿刺细胞病理学检查的同时，应用PCR法对样本进行BRAFV600E检测。穿刺样本装入PCR管后，按照BRAFV600E突变检测试剂盒说明书进行检测。将每位患者穿刺针的冲洗液，使用DNA提取试剂盒法提取，利用实时荧光定量PCR法扩增后得到突变信号或内控信号的Ct值。

1.3 观察指标

将病理学检测的结果作为金标准，依据甲状腺细胞病理学贝塞斯达报告系统（bethesda reporting system，BSRTC）对细针穿刺活检的病理结果进行分析判读，并分析细针穿刺结合BRAFV600E检测在甲状腺乳头状癌诊断中的特异度、灵敏度、阳性结果预测值和阴性结果预测值，以确定患者是否需要外科干预，并为手术方案的制定提供指导[4]。

BSRTC[5]共分为6级：（1）样本不满意或无法诊断；（2）良性病变；（3）无明确意义的滤泡性病变或不典型病变；（4）可疑滤泡性肿瘤或滤泡性肿瘤；（5）可疑为恶性肿瘤；（6）恶性肿瘤。在排除不满意样本后，将4级及以上样本结果归为病理阳性，3级及以下样本结果归为病理阴性。BRAFV600E突变判断标准：如待测样本外控信号的Ct值≥28定义为突变阴性，＜28则定义为突变（阳性）[6]。

根据《肿瘤病理诊断学》[7]，特异度的计算方法为：真阴性/（真阴性+假阳性）；灵敏性的计算方法为：真阳性/（真阳性+假阴性）；阳性结果预测值的计算方法为：真阳性/（真阳性+假阳性）；阴性结果预测值的计算方法为：真阴性/（真阴性+假阴性）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细针穿刺、BRAFV600E检测对甲状腺乳头状癌的诊断结果

术后进行病理组织学检查，发现50例患者中，良性甲状腺结节18例（36.0%），甲状腺乳头状癌32例（64.0%）。

经卡方检验，提示两种检测方法对PTC诊断的特异性、阳性结果预测值和阴性结果预测值差异均无统计学意义（P＞0.05），两种检测方法在对PTC诊断的灵敏度上，其差异有统计学意义（P＜0.05）。

与单纯的进行细针穿刺和BRAFV600E检测相比，细针穿刺活检结合BRAFV600E检测，在这四项观察指标中，其特异性与阳性结果预测值差异无统计学意义（P＞0.05）；在灵敏度及阴性结果预测值上差有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 超声对甲状腺乳头状癌性质分析

结节大小及性质：本次研究50例患者中，共穿刺病灶60个，行2个结节以上穿刺12例（24.0%），其中左叶结节26例，右叶结节18例，峡部3例，左右叶及峡部均有3例，超声提示囊实性结节2例（4%），实性结节48例（96%）。直径在0.3～0.49 cm的结节数为10（6.0%），显示恶性及可疑恶性数为2（20.0%）；直径在0.5～0.99 cm的结节数为21（35.0%），显示恶性及可疑恶性数为8（38.0%）；直径在1.0～1.49 cm的结节数为17（28.3%），显示恶性及可疑恶性数为9（52.9%）；直径大于1.5 cm的结节数为12（20.0%），显示恶性及可疑恶性数为8（66.6%）。在60个病灶中，共发现恶性或可疑恶性结节27个，其中，最小结节的最大径为0.35 cm，最大结节的最大径为1.76 cm，直径在1.0 cm及以上的结节恶性率和可疑恶性率为28.3%。

结节形态及边界：在50例患者中不规则病灶共20例，其中可疑恶性或恶性病灶共13例（65.0%）；边界模糊病灶共28例，其中可疑恶性或恶性病灶共15例（53.5%）。

结节钙化情况：50例患者中可见伴钙化病灶12例（24.0%），其中点状钙化8例，环形钙化4例，伴钙化病灶的12例患者中发生恶性或可疑恶性的例数为10（83.3%）。

结节周边及内部血供情况：监测到共有8例患者结节周边及内部存在血流信号，且病理结果均显示恶性。

表1 细针穿刺、BRAFV600E检测对甲状腺乳头状癌的诊断结果（例）

表2 细针穿刺、BRAFV600E检测及两者结合对甲状腺乳头状癌的诊断价值比较（%）

3 讨论

甲状腺癌作为最常见的内分泌系统肿瘤之一，其发病率居头颈部肿瘤的首位，且女性患者的发病率也明显高于男性患者，在临床诊断上，约有7%～10%的甲状腺结节会发展为甲状腺癌，尤以甲状腺乳头状癌最为多见，而相比于其他恶性肿瘤来说，甲状腺乳头状癌的生长速度缓慢、预后良好，但也有报道提出[8]，有12%～15%的甲状腺乳头状癌存在恶性特征，主要表现为淋巴转移、包膜侵犯或局部浸润等。目前，随着甲状腺超声技术的普及发展，细针穿刺活检代替了以往的术中冰冻病理技术，成为主要鉴别甲状腺乳头状癌性质的临床检查方法,细针穿刺活检技术主要采取无负压针穿刺和负压抽吸这两种穿刺方法，在超声的引导下通过对活体组织进行穿刺以获取病理组织[9-10]。超声结合细针穿刺活检检查具有高准确性、高效率等优势[11]。目前，甲状腺外科治疗，常规采用甲状腺单侧切除或者全叶切除结合颈部淋巴结清扫[12]。而通过借助以上优势在术前对患者应用超声引导下细针穿刺活检对其甲状腺进行检测评估，不仅能够显著地提高甲状腺乳头状癌的检出率，分析出其在病理学中存在的恶性风险，更能为甲状腺乳头状癌的早期预防和后期手术切除范围的确定提供更明确的指导。且也有相关道提出，超声引导下细针穿刺活检技术对甲状腺癌的诊断率为可达85.9%，并可对甲状腺乳头状癌的临床分期进行准确预测[13]。而BRAF作为一种常见的原癌基因，其在参与细胞的分裂、生长中发挥了重要作用，随着医学界对甲状腺癌的深入研究，有越来越多的证据表明，BRAFV600E基因突变是致使肿瘤细胞异常分化、造成组织生长恶化、引发甲状腺乳头状癌的最常见原因[14]。

本次研究，我们对50例疑似甲状腺乳头状癌患者进行了超声引导下甲状腺乳头状癌检检查并对其进行了BRAFV600E检测，发现超声引导下细针穿刺活检结合BRAFV600E检测相比于单独的细针穿刺活检及单独的BRAFV600E检测，其灵敏度及阴性结果预测值均有明显提高，且差异均有统计学意义（P＜0.05），该结果也与相关研究中发现细针穿刺活检技术结合BRAFV600E基因检测在甲状腺乳头状癌的诊断中有较高的确诊率，且可作为甲状腺结节良恶性质判断的重要方法这一结论相契合[15-16]。此外，由于传统的涂片方式常会因涂片过厚、涂片不完全、细胞稀释严重、胶质过多或细胞风干过度等因素造成制片质量下降，从而影响超声引导下细针穿刺活检在诊断甲状腺乳头状癌的灵敏度，故在此次研究中我们创新性的应用液基细胞采集术，应用全自动化的仪器，最大程度的保留采集细胞的有效成分，打破传统涂片采样技术的限制，以减少人工操作的干扰，提高制片质量[17-18]。在此次研究中，由于我们选取的病例较少，因此，在得出的研究结果上可能存在偏差，故在下一步的研究中我们将增加对病例的采集量，以证实本次研究的准确性。

综上所述，可以得出超声引导下细针穿刺活检技术结合BRAFV600E检测在诊断甲状腺乳头状癌中具有重要的应用价值，值得推广应用。