宗娅婷

瘢痕子宫是指剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术后的子宫，也可见于子宫成形术与子宫穿孔或破裂修复术后，给再次妊娠带来了巨大的影响[1]。目前，临床针对具有阴道试产指征的瘢痕子宫产妇主要推荐阴道分娩方式终止妊娠，以期降低剖宫产概率，减少剖宫产手术对于产妇的不良影响，促进产妇产后恢复。然而，有研究发现影响瘢痕子宫阴道试产的主要因素是产妇宫颈成熟度，若宫颈成熟度差则难以形成自发宫缩，且具有子宫破裂风险[2]。因此，可靠的催产手段是保障瘢痕子宫阴道试产成功的关键[3]。宫颈扩张球囊是促进足月妊娠产妇宫颈成熟的有效技术，但其在瘢痕子宫阴道试产产妇中的应用报道较为少见[4]。为了进一步探究瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩效果与安全，本研究对2020年5月—2021年4月于本院进行阴道试产的42例瘢痕子宫产妇应用了宫颈扩张球囊，并对其应用效果与安全性进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

84例研究对象均为2020年5月—2021年4月于本院进行阴道试产的瘢痕子宫再次妊娠产妇。纳入标准：符合《妇产科学》9版[5]中对于瘢痕子宫再次妊娠的诊断，并具有阴道试产指征；单胎，头位，足月妊娠；均为剖宫产后（＞2年）再次妊娠产妇，既往剖宫产手术为子宫下段，瘢痕厚度＞3 mm；产道与盆骨正常；胎膜完整；软产道正常，骨盆内外测量正常；本研究已向产妇与其家属进行告知，并签署知情同意书。排除标准：阴道试产禁忌证者；剖宫产手术史＞1次者；多胎妊娠者；臀位、横位等异常胎位者；严重心脑血管疾病与脏器功能障碍者；有产科合并症与并发症者；恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；外科合并症等原因导致阴道分娩不耐受者；有严重阴道炎症者。84例产妇以随机数字表法划分为两组。对照组42例，年龄23～39岁，平均（31.50±2.48）岁；孕周37～42周，平均（38.98±0.85）周；体 质 量 指 数（BMI）19.52～29.78 kg/m2，平 均（24.52±2.60）kg/m2。研究组42例，年龄24～39岁，平均（31.58±2.50）岁；孕周37～42周，平均（38.89±0.80）周；BMI 19.50～29.55 kg/m2，平均（24.50±2.55）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组产妇行常规阴道试产，方法：宫缩开始后，协助产妇取合理体位，密切观察产程进展，重点注意阴道流血情况、子宫瘢痕部位的压痛情况；分娩期间慎用缩宫素催产；进入第二产程后根据产妇情况合理实施会阴侧切术，以便缩短产程，当胎头到达骨棘下2 cm时进行胎头吸引助产；完成分娩后给予产妇200 μg米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668，药品规格：0.2 mg×3片）含服，静脉滴注缩宫素（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31020862，规格剂型：1 mL∶10 U）20 U，促进宫缩，减少出血量。观察产妇子宫瘢痕有无裂开现象，密切监测生命体征，以及子宫复旧与阴道出血量情况。研究组使用宫颈扩张球囊辅助阴道试产，方法：完善术前准备措施，做好备皮、皮试与备血等工作。协助产妇取膀胱截石体位，常规消毒会阴，铺术巾，以窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈与阴道，再以宫颈钳夹住并固定宫颈前唇或厚唇。将两个促宫颈成熟双球囊导管球囊（美国库克公司，型号：J-CRB-184000）缓慢地沿宫颈壁向宫腔内置入，之后向球囊导管内注入生理盐水40 mL，明确阴道球囊与宫腔球囊位置，取出窥阴器，持续注入生理盐水，直至两个球囊重量为80 mL，最后在产妇腿内侧固定导管。放置球囊后的30 min内密切监测胎心情况，不限制产妇活动，期间若存在胎膜早破、宫缩频繁等情况则及时取出球囊。若无异常则在12 h后取出，宫颈成熟度评分（Bishop评分）[6]＞6分时给予人工破膜，观察1 h后若未临产，无论胎膜有无破裂均给予0.5%缩宫素。次日再次评价产妇宫颈成熟度，静脉滴注缩宫素48～72 h后若仍未临产，则需要转行剖宫产结束妊娠。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组产妇的阴道分娩率。（2）比较两组干预前与干预12 h的Bishop评分。Bishop评分法主要用于评估宫颈的成熟度，以判断加强宫缩与引产的成功率，其中满分为13分。通常情况下，≥10分为成功，7～9分的成功率为80%，4～6分的成功率为50%，≤3分为失败，评分越高说明宫颈成熟度越佳。（3）比较两组第一产程与第二产程时间。（4）比较两组产妇不良结局的发生情况，包括宫颈裂伤、产后出血、产褥感染。（5）比较两组新生儿情况，包括新生儿出生体质量、1 min新生儿阿氏评分（Apgar评分）[7]。

1.4 统计学处理

通过SPSS 23.0统计学软件处理研究数据，计量资料采用（±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验或Fisher精确概率法。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阴道分娩率比较

研究组38例成功经阴道分娩，对照组29例成功经阴道分娩，研究组阴道分娩率为90.48%，较对照组的69.05%高，差异有统计学意义（χ2=5.974，P=0.015）。

2.2 两组干预前与干预12 h的Bishop评分比较

干预前，两组Bishop评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 h后，研究组Bishop评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组干预前与干预12 h的Bishop评分比较（分， ±s）

表1 两组干预前与干预12 h的Bishop评分比较（分， ±s）

组别 例数 干预前 干预12 h研究组 42 2．50±0．50 7．38±1．69对照组 42 2．49±0．52 6．30±1．55 t值 - 0．090 3．052 P值 - 0．929 0．003

2.3 两组第一产程与第二产程时间比较

研究组第一产程与第二产程时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组第一产程与第二产程时间比较（h， ±s）

表2 两组第一产程与第二产程时间比较（h， ±s）

组别 例数 第一产程 第二产程研究组 42 6．54±1．72 0．52±0．10对照组 42 7．68±1．89 0．68±0．12 t值 - 3．373 6．638 P值 - 0．001 0．000

2.4 两组产妇不良结局情况比较

两组宫颈裂伤、产后出血、产褥感染及不良结局总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产妇不良结局情况比较[例（%）]

2.5 两组新生儿情况比较

两组新生儿出生体质量、1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组新生儿情况比较 （±s）

表4 两组新生儿情况比较 （±s）

组别 例数 新生儿出生体质量（g） 1 min Apgar评分（分）研究组 42 3 245．50±405．52 9．55±0．20对照组 42 3 239．98±410．47 9．53±0．18 t值 - 0．062 0．482 P值 - 0．951 0．631

3 讨论

近年来，随着我国生育政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的发生率也随之攀升。相关研究发现，瘢痕子宫再次妊娠极易引起子宫破裂、前置胎盘、产后出血等问题，且瘢痕子宫产妇行剖宫产时也会增加感染、粘连加重、损伤、切口愈合不良等并发症风险[8]。目前，针对瘢痕子宫再次妊娠产妇，临床普遍主张以阴道分娩方式终止妊娠。然而，除了具有阴道试产指征外，瘢痕子宫再次妊娠者的宫颈成熟度也是决定阴道试产成功的重要因素[9]。传统促进宫颈成熟的方法包括药物促成熟与机械促成熟两种方式，其中催产素是一种操作简便、成本低、安全性佳的催产方式，但其对于宫颈状态的改善效果不够理想，成功率相对较低[10]；前列腺素虽然对于宫颈状态具有显著的改善作用，但易产生强烈且频繁的子宫收缩感，继而增加新生儿窒息、胎儿窘迫的风险[11]。

宫颈成熟主要指宫颈缩短、软化、扩张与消失，任何影响基质组成变化、弹性蛋白酶与胶原酶活性的因素均会干扰宫颈成熟。妊娠晚期，产妇内分泌变化与机械刺激等因素能够促进宫颈成熟与软化，继而释放出催产素，增强子宫收缩，最终导致分娩[12]。然而，瘢痕子宫产妇宫颈成熟度较差，无法形成自发性宫缩，所以采取有效的措施对促进宫颈成熟，缩短分娩时间十分必要[13-14]。宫颈扩张球囊是一种新型的促宫颈成熟机械技术，该技术通过宫颈内外口球囊与导管引起的持续性张力扩张，继而促使宫颈内孔远端球囊发挥出胎膜剥离的作用，刺激宫颈在压力的作用下释放出前列腺素，最终达到宫颈成熟、软化与收缩目的[15]。同时，球囊扩张期间能够改善瘢痕处张力作用，减少其对子宫下段的拉力，预防子宫破裂，且球囊中注入生理盐水后进一步增加了宫颈压力，逐渐软化宫颈，进一步促进了胎头下降[16-17]。本研究结果显示，研究组干预12 h的Bishop评分、阴道分娩率与产程情况均优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。提示，宫颈扩张球囊能够有效促进宫颈成熟与扩张，帮助产妇达到分娩要求，继而缩短产程进展，提高阴道分娩率。需要注意的是，放置宫颈扩张球囊过程中应严格遵循无菌操作原则，对阴道与宫颈进行彻底消毒，以便减少感染风险[18]。从母婴结局来看，两组宫颈裂伤、产后出血、产褥感染及不良结局总发生率、新生儿出生体质量、1 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示瘢痕子宫阴道试产产妇使用宫颈扩张球囊并不会增加母婴并发症风险，安全可靠。

总之，宫颈扩张球囊在瘢痕子宫阴道试产中具有显著的应用效果，可以有效促进宫颈成熟，缩短产程时间，提高阴道分娩率，适于临床推广。