颜娉婷，刘 丹，程桂荣，史崇清，黄 静，曾 燕

（1.武汉科技大学//脑科学先进技术研究院，湖北武汉，430065；2.武汉市普仁医院，湖北武汉，430081）

中国正在快速迈向深度老龄化社会，第七次人口普查结果显示，65 岁及以上人口19 064 万人，占总人口13.50%［1］。根据世界卫生组织对老龄化社会的定义，“一个国家或地区60岁和65岁以上人口所占比例分别达到或超过总人口数的10%和7%，意味着这个国家或地区进入人口老龄化社会”，显然我国已经进入老龄化社会，老龄化加剧必然会导致认知障碍患病率和发病率升高。目前中国有1 507 万痴呆患者，其中AD 类痴呆患者983 万，轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）患者3 877 万［2］。柳叶刀痴呆症预防、干预和护理委员会最近的一份报告列出了痴呆症的12 个潜在的可修正危险因素，这12 个危险因素占痴呆的人群归因危险度的40%［3］。除了这12个危险因素以外，单身与丧偶也是重要的危险因素［4］。20 世纪80 年代中期以来，中国离婚率不断上升，民政部2020 年公布的数据显示，2019 年结婚率为6.6‰，比上年降低0.7 个千分点，离婚率3.36‰比上年增长0.2 个千分点，离婚与结婚之比超过50%［5］。然而针对中国婚姻状况与认知障碍的关系还缺乏代表性研究。本研究基于湖北老年记忆队列（Hubei aging and memory cohort study，HAMCS）横断面调查探究中国中部枢纽地区的社区老年人婚姻状况与MCI 和痴呆患病之间的关系，并评估这种关系中的性别差异。

1 材料与方法

1.1 研究设计和研究人群

HAMCS 是基于统一协作模式、统一检测标准建立的多中心大规模前瞻性队列，目的是评估中国社区老年人的认知障碍患病率、发病率，并评估相关危险因素流行情况，寻找早期诊断生物标志物，并探寻更有效的早期筛查和干预方案。本研究采用整群随机抽样方法，抽取了湖北省武汉市3 个社区卫生服务中心（青菱街社区卫生服务中心、武昌梨园街社区卫生服务中心、钢都花园社区卫生服务中心）和大悟县的48 个村。按照以下纳入标准抽样：①社区65 岁及其以上常住居民，参加社区组织的65 岁以上老人体检；②没有危及生命的疾病，抑郁症、精神分裂症或智力低下；③接受并能参与身体和认知检查。排除标准：①已被医生诊断为痴呆；②因严重躯体疾病住院；③患有抑郁、焦虑症导致认知功能减退或患有精神障碍、精神疾病；④严重视力和听力障碍或日常生活能力严重受损者以及未能完成所有调查资料的参与者。本研究抽取了13 246 名老人，其中2 109 人被排除在外（457 人死亡；409 人有严重的听力或视力障碍；935 人生病或住院；308 人有其他疾病），在11 137 名合格参与者中，536 人拒绝了认知筛查，787 人提供了不完整的数据，785 人的数据存在问题，808 人有其他理由，最终纳入8 221 名老人的数据，反应率为73.82%。本研究中涉及参与者的所有程序均符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，并已获得武汉科技大学医学院伦理委员会批准（审批号：201845；日期2018-10-22），所有参与者均签署了书面知情同意书。

1.2 问卷调查和体格检查

该研究的调查人员由武汉科技大学脑科学与先进技术研究院的研究人员、武汉市3 个社区卫生服务中心和湖北省大悟县中医院的研究人员组成；调查时间2018 年4 月到2020 年11 月；调查地点为武汉市的3 个社区卫生服务中心和大悟县中医院。调查方式包括面对面访谈、临床体检和神经心理评估。面对面访谈内容包括社会人口学特征（性别、年龄、婚姻状况、居住地等）、慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等）和生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、智力活动等）。临床体检包括身高、体质量、血压、头围、腰围、臀围和内外科检查。面对面访谈也包括日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）评估参与者的日常生活能力，此量表由躯体生活自理表（physical self-maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活活动量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）组成［6］。

1.3 神经心理评估

采用结构化成套神经心理评估量表评估老年人的主观认知功能、总体认知功能以及各个认知分域。使用主观认知下降调查问卷SCD-9［7］（subjective cognitive decline，SCD）评估参与者自我感觉认知下降的情况。用老年抑郁量表（GDS-15）评估老年人过去1周的抑郁情况［8］。用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）［9］和蒙特利尔认知评估基础量表中文版（Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-BC）［10］评估总体认知。用the auditory verbal learning test（AVLT）评估记忆、trail-making test A（STT-A）&B（STT-B）评估执行功能、the forward and backward conditions of the digit span test（DST）评估注意、the Boston naming test（BNT）和animal fluency test（AFT）评估语言、the clock-drawing test（CDT）评估视空间能力［11］。

1.4 婚姻状况调查

通过面对面访谈收集参与者的婚姻状况信息，共分为五类：①配偶健在；②未婚；③离异；④丧偶；⑤再婚。由于未婚，离异，丧偶，再婚四种婚姻状况的人数相对较少，我们将未婚，离异，丧偶这三种婚姻状况统归为无配偶组，将配偶健在和再婚归为有配偶组；最后将参与者婚姻状况划分为有配偶和无配偶的二分类变量，分别分析不同性别不同年龄组参与者的婚姻状况与MCI 及痴呆患病率之间的相关性。

1.5 认知障碍诊断

由两名神经病学家和两名具有认知障碍专科知识的神经心理学家组成专家小组完成所有参与者的认知诊断。MCI 诊断参考Petersen 标准［12］：①患者、知情人和（或）临床医生报告或发现其存在认知损害；②存在至少1 个不限于记忆的认知功能域损害的客观证据，本研究主要依据MMSE和MoCABC 得分。MMSE 总分为30 分，认知得分越高表明认知能力越好，MMSE 认知功能障碍的划界分为：文盲组≤17分，小学组≤20分，中学及以上组≤24分。MoCA-BC 总分为30分，MoCA-BC 认知功能障碍的划界分为：文盲及小学组≤19 分，中学组≤22分，大学及以上组≤24 分；③保留独立的功能性能力，工具性能力可能轻微受损（由ADL 评估）；④未被诊断为痴呆。

痴呆诊断参考贾建平等编著的《中国痴呆与认知障碍诊断指南》：①对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降（记忆、执行、语言或视空间能力损害）或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的患者，可拟诊为痴呆。②认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实，且至少具备以下5项中的2项：①记忆及学习能力损；②推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；③视空间能力受损；④语言功能受损（听、说、读、写）；⑤人格、行为或举止改变［13］。

1.6 调查质量控制

我们按照标准程序对所有的研究人员进行培训，程序包括现场培训、网络培训、现场模拟和考试。培训内容包括面对面访谈技巧、神经心理学测试、人体测量、生物样本收集和处理。培训时间为2 周，2 周后参加笔试和模拟访谈，合格者才能成为现场调查人员。访谈安排在独立且相对安静的房间，保持调查对象的情绪稳定。数据录入时核对所有的问卷，剔除数据缺失或者模棱两可的问卷。数据录入后会由另1 名研究人员再次核对，以确保数据的准确性。

1.7 统计方法

使用SPSS 26.0 版完成所有统计分析。连续变量用平均值±标准差（xˉ±s）表示，分类变量以频率（百分比）表示，用Kruskal-Wallis 秩和检验和卡方检验比较正常认知与MCI 及痴呆参与者之间的统计学差异；使用单因素Logistic 回归分析老年人的婚姻状况与MCI及痴呆患病率的关系，有差异的因素纳入多因素Logistic 回归分析中。采用多因素Logistic 回归模型，探讨不同性别不同年龄段老年人的婚姻状况与MCI 及痴呆患病率的关系。所有的P值都是双侧，结果在P＜0.05 时被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 人群特征

本研究共纳入了8 221 名年龄65 岁及以上的社区老年人，平均年龄（71.96±5.90）岁，平均受教育年限（7.58±5.36）年。3 772名男性和4 449名女性，分别占总人数的45.87%和54.13%。其中1 953 名参与者无配偶，占比23.75%。有1 980 人被诊断为MCI，595名被诊断为痴呆，分别占总人数的25.98%和7.24%。农村和城市的参与者分别为3 164 人和5 057人，占总人数的38.48%和61.52%。65～69岁、70～74 岁、75～79 岁和80 岁及以上参与者比例分别为42.31%、30.11%、15.72%和12.66%。参与者的教育程度大部分为中学及以下，大学及以上仅有1359 人，占比16.54%。性格特征为中性，外向和内向分别占比47.10%、43.10%和9.80%。日常参加体育锻炼和智力活动的参与者分别占比81.37%和31.33%，高血压、糖尿病的患病率分别为66.16%和16.63%。

表1 呈现了正常认知参与者与MCI 及痴呆参与者的一般特征。痴呆组和MCI 组较正常认知组年龄更大，受教育程度更低，多居住在农村地区，多为无配偶的婚姻状态，社会支持度较差，同时也更少的参加体育锻炼和智力活动。正常认知组与MCI 组在年龄、教育程度、性格特征、工作性质、婚姻状况、社会支持度、糖尿病、饮酒、体育锻炼和智力活动上都存在统计学差异（均P＜0.01）。与痴呆组在性别、年龄、教育程度、居住地、工作性质、婚姻状况、社会支持度、吸烟、体育锻炼和智力活动上都存在统计学差异（均P＜0.01）。而吸烟、高血压、冠心病以及脑血管疾病均与参与者的不同认知状态没有明显统计学差异（均P＞0.05）。

表1 正常认知参与者与MCI及痴呆参与者的一般特征Table 1 General characteristics of normal cognitive participants and MCI and dementia participants ［n，n（%）］

续表

2.2 不同年龄和不同性别人群的MCI和痴呆患病率

在总参与者中MCI 患病率为25.98%，95%CI（24.99%，26.98%），痴呆患病率为7.24%，95%CI（6.68%，7.80%），使用湖北省2010 年人口普查数据进行年龄和性别标准化后，轻度认知障碍和痴呆的患病率分别为26.28%和6.98%。其中无配偶者MCI 及痴呆 患病率［28.07%，95%CI（26.08%，30.06%）；12.45%，95%CI（10.99%，13.91%）］明显高于有 配偶者［22.85%，95%CI（21.81%，23.89%）；5.62%，95%CI（5.05%，6.19%）］。年龄是认知障碍发生最主要的危险因素，为了探究老年人婚姻状况与MCI 及痴呆患病率的关联是否随年龄而变化，我们将老年人分成四个年龄段（65～69岁、70～74岁、75～79岁和≥80岁），并按性别进行分类，探究不同年龄段不同性别老人婚姻状况与MCI及痴呆患病率的关系。

图1 显示了不同年龄和不同性别老人婚姻状况与MCI 和痴呆患病率之间的关系。发现无论是男性还是女性，MCI和痴呆患病率都随着年龄增长而增加。在男性中，年龄在80 岁及以上无配偶者MCI 和痴呆的患病率最高［41.54%，95%CI（33.07%，50.00%）；32.00%，95%CI（27.28%，36.72%）］。而有配偶男性的MCI 和痴呆患病率都显著低于无配偶男性（χ2=21.86，P＜0.01），尤其在65～69 和80 岁及以上老年男性中最为显著［29.38%，95%CI（22.97%，42.20%）；17.94%，95%CI（15.88%，20.00%）］；［41.54%，95%CI（33.07%，50.01%）；32.00%，95%CI（27.28%，36.72%）］。在80 岁及以上女性中，有配偶者的痴呆患病率显著低于无配偶者（χ2=8.01，P＜0.01），有27.76%，95%CI（22.96%，32.56%）无配偶者被诊断为痴呆，而有配偶老年女性的痴呆患病率为17.00%，95%CI（11.79%，22.21%）。

图1 不同年龄段及不同性别者婚姻状况与MCI和痴呆的患病率的关系Fig.1 Relationship between marital status and prevalence of MCI and dementia among people of different ages and genders

2.3 调整混杂因素后不同年龄段老人婚姻状况与MCI和痴呆患病率的相关性

单因素分析发现高龄，低教育程度，糖尿病，内向的性格特征是患MCI 及痴呆的危险因素［OR=3.3622，95%CI（3.017，4.348）；OR=1.681，95%CI（1.456，1.940）；OR=1.232 95%CI（1.008，1.395）；OR=1.215，95%CI（1.018，1.452），均P＜0.01］；参与体育锻炼，智力活动，拥有良好的社会支持度是患MCI 及痴呆 的保护因素［OR=0.785，95%CI（0.697，1.199）；OR=0.655，95%CI（0.593，0.722）；OR=0.635，95%CI（0.507，0.795），均P＜0.01］。进一步分析不同年龄段不同性别老年人婚姻状况与MCI及痴呆的相关性，在调整了教育程度，糖尿病，性格特征，体育锻炼，智力活动，社会支持度等混杂因素后建立Logistic 回归模型（表2-3）。结果显示65～69 岁有配偶的男性老年人患MCI 和痴呆的风险降低 了36.1%［P=0.028，OR=0.639，95%CI（0.429，0.952）］，80 岁及以上有配偶的老年男性患MCI 和痴呆的风险降低了54%［P=0.004，OR=0.460，95%CI（0.269，0.785）］。而老年女性有无配偶与患MCI 及痴呆的关联性则无差异显著性（均P＞0.05）。

表2 调整混杂因素后不同年龄段男性老人婚姻状况与MCI和痴呆患病率的关系Table 2 Relationship between marital status and prevalence of MCI and dementia in male elderly of different ages after adjusting for confounding factors

3 讨论

本研究基于湖北省城乡地区65 岁以上老年人的横向调查数据，分析了8 221 名老年人婚姻状况与MCI和痴呆患病率之间的关系，并进一步分析了这种关系的年龄和性别间差异。结果发现社区65岁及以上老年人MCI 患病率为25.98%，痴呆患病率为7.24%，MCI 患病率高于贾建平等人2014 年发表的一项全国性调查［14-15］，可能的原因与本次调查的老年人有一部分来自农村地区，文化程度偏低且年龄偏大有关，另外也提示中国老年MCI患病率有增高的趋势。本研究结果还表明有配偶有助于减少MCI和痴呆的患病，即使在调整几个潜在的混杂因素后，男性老年人有配偶对MCI和痴呆的保护作用仍然存在，这与哈佛大学大脑老化研究的结果一致［16］。以往有研究表明，男性可能比女性更容易受到婚姻状况变化的负面影响［17］，本研究发现在婚姻状况与MCI和痴呆患病率的联系中，性别是一个潜在的调节因素，男性有配偶者与较低的MCI和痴呆患病率的相关性更显著，这与之前的研究一致［18-19］。然而，在一些西方国家的老年人中没有发现这种关联的性别差异［20］。总而言之，性别在婚姻状况与认知障碍的关联中可能起到调节作用，东西方国家在婚姻状况与认知障碍关系中的性别影响机制可能有所不同［21］，需要进一步研究。在未来的研究中，应该通过跨文化比较来探讨婚姻状况与认知障碍间的性别差异。

表3 调整混杂因素后不同年龄段女性老人婚姻状况与MCI和痴呆患病率的关系Table 3 Relationship between marital status and prevalence of MCI and dementia in female elderly of different ages after adjusting for confounding factors

本研究还对年龄这一认知障碍的主要危险因素进行了分析［22-23］，将年龄分层，再加入文化程度，社会支持度，性格特征，糖尿病，体育锻炼和智力活动等混杂因素后，发现在65～69岁和80岁及以上老年男性有配偶者与降低MCI 和痴呆患病的联系最为显著，而老年女性有配偶者与降低患MCI和痴呆的联系则消失了。这一结果提示有配偶对保护认知功能至关重要，尤其针对65～69岁和80岁及以上老年男性。

本研究结果显示有配偶参与者MCI 和痴呆患病率明显低于无配偶者，表明维持婚姻对患MCI和痴呆有预防作用，其预防作用得益于婚姻是良好的支持系统，有配偶的老人能得到配偶的陪伴，互相的言语交流减慢大脑生理功能下降，延缓认知障碍的发生［24-25］。无配偶者的婚姻状态（离异、丧偶）使其产生悲观情绪，生活质量下降，情感交流显著减少，常常产生孤独感，对自己的不认可、不自信，以及沟通能力下降，不能很好地融入社会中，进而出现认知障碍［26-29］。而老年人婚姻状况对其认知的影响也取决老年人对生活的态度，如性格开朗，积极参加体育锻炼和智力活动，可以增强自我调理能力，增强对负性事件的耐受能力。目前国内外对婚姻状况对认知障碍的影响尚无定论，争议性较大［16］。由于研究对象和研究方法选择上的不同、随访时间的长短、地域人种文化差别，以及认知障碍的诊断标准等因素的不同，导致研究结果的差异，但多数研究结果支持稳定健康的婚姻对认知功能有保护作用，反之则可增加认知障碍风险［30-33］。

本项目存在一定的局限性，主要表现在：①这是一项横断面研究，不能建立婚姻状况与MCI和痴呆之间的因果关系；②由于抽样方法没有完全随机，选取的两地（武汉市与大悟县）有较大异质性，可能存在一定的抽样误差；③由于未婚、离异、丧偶、再婚四种婚姻状况的人数相对较少，未婚、离异、丧偶参与者被分到一起，这在一定程度上模糊了婚姻状况与MCI及痴呆患病的关系，后期研究可以增加样本量以构建更加丰富的婚姻状况变量，使研究更加全面科学；④本研究没有调查其他负性事件的潜在影响，一些负性生活事件会使老年人产生孤独感，对自己不认可、不自信，进而也会出现认知障碍。